- Existencia de traumatismo mucoso crónico atribuible a la diarrea, que a su vez da lugar a una deficiente higiene local, lo cual puede conllevar a una sobreinfección.
- Actuación de componentes antigénicos de la luz entérica que contribuyen a la inflamación del compartimento mucoso local.
- Perpetuación inflamatoria puesta de manifiesto en toda la EC.
- Pliegues cutáneos.
- Fisuras.
- Fístulas.
- Abscesos.
- Repliegues cutáneos.
- Maceración perianal.
Pliegues cutáneos
Es el hallazgo más frecuente en la enfermedad de Crohn. Son un verdadero barómetro de la actividad de la enfermedad, en la enfermedad activa son edematosos, de aspecto cianótico y con ulceraciones evidentes. En la enfermedad inactiva son rígidos, opacos y las úlceras recubiertas por una fina capa de epitelio.
Fístulas
Es la segunda manifestación más frecuente en la EC. Se originan a partir de una fisura penetrante o una glándula anal infectada. Es frecuente que presenten varios orificios fistulosos externos, son crónicas e indoloras, pero si existe pus a tensión el dolor es casi insoportable.
La mayoría de las fístulas son bajas y simples. En mujeres son también frecuentes las fístulas anovaginales y rectovaginales. Las fístulas rectouretrales son excepcionales, pero cuando aparecen pueden provocar importantes complicaciones.
Fisuras
Tienden a ser úlceras de gran tamaño y profundas, un tercio son múltiples, dos tercios son asintomáticas. Si duelen hay que pensar en una infección subyacente. La mayoría se sitúan en la línea media posterior.
Abscesos
El absceso anorrectal es la principal causa de dolor en el paciente con EPA. Pueden originarse en las ulceraciones profundas del canal anal o ser de origen criptoglandular.
El 75% son simples y el 22% son complejos y en herradura. Si la región perianal está indurada por la EPA es difícil precisar la localización exacta del pus.
Estenosis
Las estenosis anales aparecen como consecuencia de abscesos isquiorrectales crónicos o mal drenados. En cualquier paciente con EPA es muy frecuente cierto grado de estenosis, suelen ser asintomáticos por la relativa fluidez de las heces en pacientes con EC.
No suelen aparecen molestias hasta que las estenosis tienen menos de 1 cm de diámetro.
Tratamiento de la enfermedad perianal
El tratamiento de la enfermedad perianal debe ser individualizado y lo más conservador posible. Los principales objetivos del tratamiento son: mejoría sintomática y prevenir complicaciones.
En todos los casos se debe conocer la extensión y actividad de la EIIC, valorar afectación de recto y definir las lesiones presentes y definir las lesiones presentes y establecer su actividad.
- Aminosalicilatos: No hay estudios controlados de su eficacia en el tratamiento de la EPA. Sólo un estudio abierto sugiere que la EC rectal mejora con supositorios de 5-ASA. Son eficaces por lo tanto para controlar la actividad inflamatoria intestinal, pero no la EPA en sí misma.
- Corticoides: No están indicados como única opción en el tratamiento de la EPA, pueden aumentar el riesgo de rotura tisular y la formación de fístulas. Los corticoides tópicos pueden usarse en el tratamiento de la enfermedad activa del recto distal y/o canal anal. La budesonida no ha sido evaluada en el tratamiento de la EPA.
- Antibióticos:
Metronidazol: En 1975 Ursing y Kamme comunicaron que el metronidazol cerró las fístulas perianales en 3 pacientes. Varios estudios posteriores han soportado esta observación inicial. El metronidazol puede producir el cierre completo de las fístulas entre el 34-50% de los pacientes. La mejoría clínica habitualmente se observa a las 6-8 semanas de iniciar el tratamiento.
La dosis recomendada es de 10-20 mg/Kg/día durante 8-12 semanas.
Se produce recidiva precoz al suspenderlo con buena respuesta al retratamiento.
Se aconseja reducción progresiva de la dosis durante 6 meses controlando la aparición de efectos secundarios (polineuropatía periférica).
La dosis recomendada es de 10-20 mg/Kg/día durante 8-12 semanas.
Se produce recidiva precoz al suspenderlo con buena respuesta al retratamiento.
Se aconseja reducción progresiva de la dosis durante 6 meses controlando la aparición de efectos secundarios (polineuropatía periférica).
Ciprofloxacino: Es un tratamiento alternativo al metronidazol, una de las ventajas que tiene es que suele producir menos diarreas, asociado al metronidazol (500 mg/12 h) en pacientes refractarios a este, induce la remisión o mejoría de las lesiones en hasta el 65% de los pacientes. Igual que con el metronidazol las fístulas frecuentemente recurren cuando se deja el tratamiento, por ello muchos pacientes requieren tratamiento de mantenimiento para mantener la remisión, aunque no hay datos de ensayos clínicos controlados.
- Inmunosupresores:
Azatioprina / 6-Mercaptopurina: Son eficaces en la EC fistulizante, producen una RC del 39%, RP del 26% y NR en el 35% de los pacientes. Su indicación en la EPA sería en los casos no respondedores a tratamiento antibiótico combinado, que presenten recidivas frecuentes o precoces y con fístulas complejas. Las dosis serían 2.5 mg/Kg/día para azatioprina y 1.5 mg/Kg/día para la 6-Mercaptopurina
Ciclosporina: Su principal indicación es el tratamiento de la EPA activa y de las fístulas refractarias al tratamiento médico convencional. La vía intravenosa es la más adecuada a dosis de 5 mg/Kg/día (mediana de respuesta de 2 semanas).
El cierre inicial de las fístulas se da en el 76% y el cierre mantenido en el 55%.
Se debería utilizar para obtener una remisión rápida de la EPA y siempre como tratamiento puente de la AZA/6-MP.
Ciclosporina: Su principal indicación es el tratamiento de la EPA activa y de las fístulas refractarias al tratamiento médico convencional. La vía intravenosa es la más adecuada a dosis de 5 mg/Kg/día (mediana de respuesta de 2 semanas).
El cierre inicial de las fístulas se da en el 76% y el cierre mantenido en el 55%.
Se debería utilizar para obtener una remisión rápida de la EPA y siempre como tratamiento puente de la AZA/6-MP.
Metotrexate: No hay estudios controlados que evalúen su eficacia en el tratamiento de las fístulas en la EC. En un estudio no controlado (25 mg im/semanal) se obtuvo el 56% de respuestas (cierre de fístulas en el 25% y reducción de flujo en el 31%), pero este efecto desaparecía al reducir la dosis o cambiar a vía oral.
Otros inmunosupresores: La escasa experiencia disponible sobre la eficacia del tacrolimus y del micofenolato mofetil no aconsejan su uso en la actualidad en el tratamiento de la EPA.
Otros inmunosupresores: La escasa experiencia disponible sobre la eficacia del tacrolimus y del micofenolato mofetil no aconsejan su uso en la actualidad en el tratamiento de la EPA.
- Anticuerpos Monoclonales
Infliximab: Es un anticuerpo quimérico monoclonal que bloquea el TNF-A . Está indicado en el tratamiento de pacientes con EC refractaria a esteroides e inmunosupresores y en la EC con fístulas enterocutáneas refractarias a antibióticos e inmunosupresores. Produce el cierre de las fístulas en el 55% y reducción de los puntos de drenaje en el 68% .
La dosis recomendada es de 5 mg/Kg (perfusión intravenosa) que se repite a las 2 y 6 semanas.
Los resultados del estudio ACCENT-II confirman la eficacia de los retratamientos a intervalos de 8 semanas en el mantenimiento de la remisión en los pacientes con Enfermedad de Crohn fistulizante (48% en el grupo de anti-TNF-A frente al 27% en el de placebo). Es aconsejable el tratamiento concomitante con azatioprina o 6 mercaptopurina.
La dosis recomendada es de 5 mg/Kg (perfusión intravenosa) que se repite a las 2 y 6 semanas.
Los resultados del estudio ACCENT-II confirman la eficacia de los retratamientos a intervalos de 8 semanas en el mantenimiento de la remisión en los pacientes con Enfermedad de Crohn fistulizante (48% en el grupo de anti-TNF-A frente al 27% en el de placebo). Es aconsejable el tratamiento concomitante con azatioprina o 6 mercaptopurina.
Talidomida: Produce supresión del TNF-A, IL-2, integrinas, migración leucocitaria, etc.
Hay dos estudios que sugieren que puede ser eficaz en enfermedad refractaria y fistulizante. El porcentaje de respuesta oscila entre el 63% y el 70%.
Los porcentajes de remisión completa oscilan entre el 20-40%.
Se requieren más estudios antes de su uso en la práctica clínica.
Hay dos estudios que sugieren que puede ser eficaz en enfermedad refractaria y fistulizante. El porcentaje de respuesta oscila entre el 63% y el 70%.
Los porcentajes de remisión completa oscilan entre el 20-40%.
Se requieren más estudios antes de su uso en la práctica clínica.
- Oxígeno Hiperbárico: Ha resultado útil en el tratamiento de la EC perianal en al menos dos estudios diferentes. Se administra mediante ciclos (1-3) de 90 minutos de duración de O2 al 100% a 2.5 atmósferas de presión. En estos estudios la tasa de remisión de las lesiones perianales fue mayor del 70%, aunque en uno de ellos se precisaron hasta 30 sesiones de oxígeno hiperbárico, junto a programa de desbridamiento quirúrgico y en combinación con terapia médica, parece un buen soporte terapéutico para la curación de las lesiones perianales.
Dr. Pedro Rivera Vaquerizo
Hospital General Universitario de Albacete
Revisado enero 2008
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