domingo, 31 de diciembre de 2017

Frases para reflexionar.

La vida es como una bicicleta. Para mantener el equilibrio tienes que seguir adelante.
Albert Einstein.

El Hospital La Fe y la UPV desarrollan una nariz electrónica capaz de distinguir a pacientes con EII.

18 diciembre, 2017
Un equipo de investigadores del Instituto de Investigación Sanitaria La Fe (IIS) y de la Universitat Politècnica de València (UPV) ha desarrollado un prototipo de nariz electrónica que puede distinguir entre pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Moosy 32 eNose que, así se llama el dispositivo, detecta además si la enfermedad está activa, con una precisión cercana al 90%. Como informa un comunicado del Departament de Salut La Fe, los investigadores afirman que “en un futuro se podría disponer de este tipo de equipos en las consultas de digestivo y, mediante un sencillo análisis de heces realizado en tres minutos, determinar el estado del paciente”.
Actualmente es frecuente la utilización de pruebas invasivas para diagnosticar y valorar la actividad inflamatoria de patologías del colon, como son la enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa, ambas consideradas la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). Con el prototipo desarrollado, el equipo de la UPV y el IIS La Fe quiere contribuir a la generación de sistemas diagnósticos no invasivos.

Un dispositivo no invasivo como la nariz electrónica sería un gran avance para la detección y seguimiento de la evolución de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

La nariz ideada por el grupo de investigación puede detectar compuestos orgánicos volátiles y que actúan como marcadores diagnósticos o de intensidad de la actividad de la enfermedad. “Los componentes orgánicos volátiles se originan por procesos fisiológicos del metabolismo en el cuerpo humano y son expulsados como desecho a través de las heces. La concentración de estos componentes puede ser un marcador diferencial en determinadas enfermedades intestinales y su detección precisa a través de dispositivos no invasivos como la nariz electrónica sería un gran avance para la detección y seguimiento de la evolución de estas enfermedades”, afirma la doctora Pilar Nos, jefa de Servicio de Medicina Digestiva del Hospital Universitari i Politècnica La Fe.
El equipo de investigadores han realizado pruebas con 445 muestras, obteniendo unos resultados satisfactorios. “Las conclusiones de la investigación son positivas; sin embargo, es necesario continuar trabajando para mejorar los algoritmos de detección”, reconoce José Pelegrí, perteneciente al grupo de sensores y magnetismo del IGIC, Instituto de Investigación del Campus de Gandía.

Se detectan unos 2.000 casos de Enfermedad Inflamatoria Intestinal en España

El desarrollo de este prototipo ha sido financiado por la Generalitat Valenciana. La parte inicial del proyecto -el estudio de viabilidad que sirvió para establecer las bases del sistema- fue financiado por el Inbio, estructura de colaboración científica entra la UPV y La Fe. Además de la doctora Pilar Nos y del profesor José Pelegrí, en el proyecto han participado también la doctora Belén Beltrán, responsable del laboratorio de Investigación en EII en el Institto de Investigación Sanotaria y el Hospital Universitari i Politècnic La Fe y Lluís Torse, enfermero en la parte médica del proyecto y Enric Climent, Juan Talens y Tomás Sogorb, por parte del IGIC del Campus de Gandia de la UPV.
En España, en los últimos años, la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), ha ganado relevancia por su incremento en el número de casos, principalmente entre adultos jóvenes. La Colitis Ulcerosa y la Enfermedad de Crohn, afecta aproximadamente a 150.000 personas en nuestro país. La incidencia de estas enfermedades se ha multiplicado por 10 en los últimos 25 años y actualmente se detectan unos 2.000 nuevos casos, con un incremento del 2,5% anual.

INCIDENCIA MUNDIAL Y PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN EL SIGLO XXI: REVISIÓN SISTEMÁTICA.

Lancet16 de octubre de 2017
Antecedentes
La enfermedad inflamatoria intestinal es una enfermedad global en el siglo XXI. Nuestro objetivo fue evaluar la incidencia y prevalencia cambiantes de la enfermedad inflamatoria intestinal en todo el mundo.

Métodos
Se realizaron búsquedas en MEDLINE y Embase hasta e incluyendo el 31 de diciembre de 2016, para identificar estudios poblacionales observacionales que informaron la incidencia o prevalencia de la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa desde 1990 o posterior. Un estudio se consideró basado en la población si involucraba a todos los residentes dentro de un área específica y los pacientes eran representativos de esa área. Para ser incluido en la revisión sistemática, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn deben informarse por separado. Se excluyeron los estudios que no informaron los datos originales y los estudios que informaron solo la incidencia o prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal de inicio pediátrico (diagnóstico a la edad <16 años). Creamos mapas de coropletas para la incidencia (119 estudios) y la prevalencia (69 estudios) de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Utilizamos los análisis de tendencias temporales para informar los cambios como un cambio porcentual anual (APC) con IC del 95%.

Hallazgos
Identificamos 147 estudios que fueron elegibles para la inclusión final en la revisión sistemática, incluidos 119 estudios de incidencia y 69 estudios de prevalencia. Los valores de prevalencia notificados más elevados se registraron en Europa (colitis ulcerosa 505 por 100 000 en Noruega, enfermedad de Crohn 322 por 100 000 en Alemania) y América del Norte (colitis ulcerosa 286 por 100 000 en los EE. UU .; enfermedad de Crohn 319 por 100 000 en Canadá) . La prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal excedió 0,3% en América del Norte, Oceanía y muchos países de Europa. En general, 16 (72,7%) de 22 estudios sobre la enfermedad de Crohn y 15 (83,3%) de 18 estudios sobre colitis ulcerosa informaron una incidencia estable o decreciente de enfermedad inflamatoria intestinal en América del Norte y Europa. Desde 1990, la incidencia ha ido en aumento en los países recientemente industrializados de África, Asia y América del Sur, incluido Brasil (APC para la enfermedad de Crohn + 11 · 1% [IC 95% 4 · 8-17 · 8] y APC para colitis ulcerosa + 14 · 9% [10 · 4-19 · 6]) y Taiwán (APC para la enfermedad de Crohn + 4 · 0% [1 · 0-7 · 1] y APC para la colitis ulcerosa + 4 · 8% [1 · 8- 8 · 0]).
Interpretación
A comienzos del siglo XXI, la enfermedad inflamatoria intestinal se ha convertido en una enfermedad mundial con una incidencia cada vez mayor en los países recientemente industrializados cuyas sociedades se han occidentalizado. Aunque la incidencia se está estabilizando en los países occidentales, la carga sigue siendo alta ya que la prevalencia supera el 0,3%. Estos datos resaltan la necesidad de investigar la prevención de la enfermedad inflamatoria intestinal y las innovaciones en los sistemas de atención de salud para manejar esta compleja y costosa enfermedad.

el trabajo

Siew C Ng, Hai Yun Shi, Nima Hamidi, Fox E Underwood, Whitney Tang, Eric I Benchimol, et al

Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. The Lancet Published: October 16, 2017



miércoles, 27 de diciembre de 2017

La enfermedad de Crohn precisa de una atención especializada e integral.

Cerca de 150.000 padecen esta patología crónica que afecta al aparato digestivo y que se desencadena en gente joven
Jueves, 21 de diciembre de 2017, a las 16:50La enfermedad de Crohn precisa de una atención especializada e integral
Martín Sellés, presidente y consejero delegado de Janssen España y Portugal.

La enfermedad de Crohn precisa de una atención especializada, integral y coordinada por parte de equipos multidisciplinares, tal y como han manifestado los expertos durante el Encuentro ‘Gestión del Medicamento’, organizado por la Fundación Gaspar Casal con la colaboración de Janssen. 

En esta visión multidisciplinar de la enfermedad de Crohn deben estar representadas las Administraciones Públicas. Así, Carlos Lens, subdirector general de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, ha defendido la labor de los reguladores de precio y financiación. “En los últimos años hemos acelerado mucho los tiempos de aprobación de los medicamentos de nueva indicación”.

Pero también es necesario medir los resultados en salud y las direcciones de los centros sanitarios juegan un papel destacado en esa labor, según ha aseverado Joaquín Estévez, presidente de la Sociedad Española de Directivos Sanitarios (Sedisa). “La sostenibilidad del sistema se ha basado en la buena colaboración existente entre los centros sanitarios y los expertos en Farmacia Hospitalaria, que han conseguido que fuera posible la introducción de nuevos fármacos”.

Como presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), Miguel Ángel Calleja ha destacado que “desde la Farmacia Hospitalaria queremos comportarnos como aliados, y tenemos un futuro muy prometedor porque llegan moléculas nuevas. Priorizamos la eficacia y la seguridad que dictaminan los ensayos clínicos. Además, valoramos la tolerancia, la posología y la facilitad de administración”.

Enfermedad crónica e invalidante

La enfermedad de Crohn es el prototipo de enfermedad crónica e invalidante que merece una mayor visibilidad, según ha explicado Pilar Nos, presidenta del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (Geteccu), quien ha recordado que esta patología afecta “a gente joven que es diagnosticada entre los 16 y los 25 años”. Asimismo, esta especialista ha mostrado su satisfacción por “el arsenal de moléculas” existente para esta enfermedad.

Precisamente a esta diversidad de tratamientos se ha referido Jesús Millán, jefe de Servicio de Medicina Interna del Gregorio Marañón de Madrid. “Cada minuto estamos tomando decisiones clínicas que afectan a la cantidad y calidad de vida de nuestros pacientes. Como clínico me gustaría que avanzáramos más desde el punto de vista de la prevención y la mejora en la calidad de los cuidados”.

Finalmente, Martín Sellés, presidente y consejero delegado de Janssen España y Portugal, ha recordado que en el ámbito de la enfermedad de Crohn han pasado muchos años hasta que han aparecido novedades. “La enfermedad de Crohn es un buen ejemplo de lo difícil que es desarrollar fármacos innovadores, y el reto es conseguir el acceso del paciente al nuevo medicamento”.

Gestión de la Innovación en enfermedad de Crohn

La mesa dedicada a la ‘Gestión de la Innovación en enfermedad de Crohn’ ha sido moderada por José Soto, gerente del Hospital Clínico de Madrid. En su intervención, Daniel Ceballos, director médico del Hospital Dr. Negrín de Las Palmas de Gran Canaria, ha explicado la Estrategia de Abordaje de la Cronicidad del Servicio Canario de Salud, en la que se incluye la Gestión eficiente de la EII ya que “el automanejo disminuye las visitas al hospital un 70 por ciento”.

Por su parte, José Manuel Ventura Cerdá, subdirector general de Optimización e Integración de la Consejería de Sanidad de la Generalitat Valenciana, también ha detallado la gestión de las terapias biológicas y la monitorización de datos de la EII.

Incorporación de la innovación en enfermedad de Crohn

La tercera mesa del encuentro, moderada por Ricardo Herranz, director gerente del Puerta de Hierro de Madrid, ha estado dedicada a la incorporación de la innovación en enfermedad de Crohn a nivel asistencial.

Por su parte, Valle García, directora gerente del Reina Sofía de Córdoba,  ha aludido al escenario actual con la aparición de infliximab biosimilar y, ante la posibilidad de intercambio entre biosimilares, la especialista ha mostrado sus “dudas e incertidumbre”, que deben resolver las sociedades científicas.
https://www.redaccionmedica.com/secciones/industria/la-enfermedad-de-crohn-precisa-de-una-atencion-especializada-e-integral-8337

martes, 26 de diciembre de 2017

Modulación del sistema nervioso entérico en enfermedad inflamatoria intestinal.

Modulation of the enteric nervous 

system in inflammatory bowel disease

Miquel Sans

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el XXXII Congreso 
Chileno de Gastroenterología, realizado en la ciudad de Pucón entre los días 23 al 25 de noviembre de 2005. El
 evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Gastroenterología.
Presidente del Congreso: Dr. Claudio Navarrete.

 
Introducción
Estudios efectuados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o en modelos de colitis experimental 
han demostrado que estas entidades causan trastornos en el sistema nervioso entérico (SNE), tanto estructurales 
como funcionales, mediante la inflamación y lesión de los tejidos, lo que contribuye a la fisiopatología y a los 
síntomas que presentan los pacientes. Por lo tanto, es importante saber de qué forma el estrés, tan frecuente hoy, 
influye en la EII y determinar si el estrés es causa de recidiva en los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis 
ulcerosa.

Los estudios de Levenstein en este campo demuestran en forma muy clara la importancia de dicho aspecto en la 
EII, ya que en su serie 45%, casi la mitad de los pacientes, están convencidos de que la enfermedad empeora o tiene
 brotes debido a factores que los estresan. Asimismo, los gastroenterólogos están convencidos de que existe una clara
 relación entre los factores psicológicos y la evolución de la EII Esto último se dio incluso por seguro hace quince
 años, en una publicación de prestigio en la que se afirmó que el estrés se correlacionaba en forma clara con las 
exacerbaciones, brotes o recidivas de la enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa. Aunque hoy esta correlación 
no está tan clara, sí hay evidencias en colitis experimental, es decir, en animales de experimentación, no en pacientes
 con Crohn ni colitis ulcerosa, las que plantean que el estrés predispone a la colitis y la empeora.

En un estudio en el que se utilizó el modelo de colitis por TNBS administrado por vía rectal en dosis bajas a 
ratas, lo que producía poca oxidación y un moderado incremento de la cifra de mieloperoxidasa, un buen indicador 
de la infiltración del intestino por neutrófilos, se observó que el estrés por sí solo prácticamente no causaba lesión 
en los animales; pero cuando una rata previamente estresada recibía una dosis pequeña del tóxico su intestino se
 ulceraba cinco a siete veces más que cuando se administraba el tóxico solo. Lo mismo se demostró también al 
cuantificar la mieloperoxidasa, como indicador de neutrófilos en la pared del intestino.
Estrés y EII: fisiopatología
Se ha demostrado, en animales de experimentación, que el estrés aumenta la permeabilidad intestinal, posiblemente
 por medio de acetilcolina, prostaglandinas, leucotrienos, factor de agregación plaquetaria y otros moduladores; y 
que, desde el punto de vista fisiopatológico, parece plausible que el estrés aumente la permeabilidad frente a
 diferentes sustancias, como electrolitos, manitol, etc. En teoría, el estrés se sirve de muchos mecanismos posibles 
para producir inflamación por medio de catecolaminas o de sustancia P, cuya influencia en las alteraciones de la 
motilidad y en el daño estructural está comprobada. Por otra parte, el estrés aumenta la secreción de proteínas 
del choque térmico (health shock proteins), VIP y TNF y todos dichos mecanismos pueden desempeñar un
 papel importante como causa de la enfermedad o como desencadenantes de las reactivaciones; así el estrés puede 
tener un impacto en el sistema inmune en forma de desregulación, según cuáles sean los mediadores, y su efecto
 se podría traducir en cierto grado de inmunosupresión o inmunoestimulación, por mayor presencia de citoquinas
 proinflamatorias en la sangre o los tejidos. También podría tener un efecto en la inmunidad natural, o podría 
actuar a través de sustancia P o cortisol.

Estudios in vitro bien diseñados demuestran que el estrés influye en la flora bacteriana, ya que las catecolaminas 
estimulan el crecimiento de determinadas bacterias como Escherichia coli, Yersinia y Pseudomona, y la 
producción de determinadas toxinas cuyo efecto sobre el intestino es claro y conocido; además, buen número de 
datos demuestran que, en colitis experimental, el estrés puede aumentar la permeabilidad del intestino, disminuir 
la producción de mucina y, cuando se presenta en forma previa, aumentar el efecto tóxico del DNBS. En c
onsecuencia, el concepto de que una larga lista de mecanismos derivados del estrés podría explicar las alteraciones
 y los síntomas en pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, está demostrado en colitis experimental 
animal.

En la compleja fisiopatología de la EII influyen la dieta, las bacterias de la luz intestinal, el aumento de la
 permeabilidad del intestino, el tabaco, que tiene un efecto muy complejo, pues favorece al Crohn pero protege 
de la colitis ulcerosa; y se sabe del papel importante que cumplen los genes en la predisposición. El estrés, en 
suma, puede afectar prácticamente todos estos factores excepto los genéticos, por lo que vale la pena evaluar si 
influye o no en los pacientes con Crohn y colitis ulcerosa.

En otro estudio de Levenstein, efectuado en pacientes con Crohn y con colitis ulcerosa, se evaluó el grado de estrés 
en pacientes que estaban en remisión: se les clasificó en grados de estrés bajo o alto y se les siguió por un período 
largo, y se comprobó que los pacientes con menos estrés presentaban menos brotes; éstos fueron más frecuentes 
en los pacientes con colitis ulcerosa que al inicio estaban en remisión pero sufrieron mucho estrés. Este primer 
dato plantea que lo que se observó en animales de experimentación también sucede en colitis ulcerosa 
humana. Un dato más, de la información que proporcionó este estudio, es que al realizar una rectoscopía en 
pacientes con colitis ulcerosa asintomática, los pacientes que tenían menos estrés mostraban menos inflamación
 del recto. Por consiguiente, estos dos datos plantearían que lo que se ha observado en colitis experimental 
puede suceder, por lo menos, en pacientes con colitis ulcerosa (Levenstein S et al. Stress and exacerbation in 
ulcerative colitis: a prospective study of patients enrolled in remission. Am J Gastroenterol 2000. 95: 1213–1220). 
El estrés como causa de recidiva en EII
En nuestra unidad se efectuó un estudio, que se va a publicar en American Journal of Gastroenterology,
 dirigido a buscar la respuesta a las preguntas que causan mayor preocupación en los pacientes, por ejemplo:
 ¿es el estrés causante de recidiva? Si los acontecimientos vitales estresantes pueden desempeñar un papel en la 
evolución de la EII, habría que aconsejar a los pacientes que no se estresen demasiado, para mantenerse en remisión 
y prevenir recidivas. Es más, habría que poner en marcha campañas de terapia psicológica dirigidas a disminuir el 
estrés en los pacientes que sufren un Crohn o una colitis ulcerosa. Cuando se preguntó a los pacientes, sin 
condicionarlos en absoluto: ¿Crees que el estrés ha causado tu enfermedad?, 60% de ellos contestaba que creía 
que la causa primera y única de su enfermedad era el estrés. De los pacientes cuya evolución había empeorado en
 los últimos meses, si se les preguntaba sobre diferentes posibilidades, no sólo estrés, 70% señalaban el estrés como 
la causa del aumento de los síntomas; y si se les preguntaba cuál era la causa de la recidiva de su enfermedad, más 
de 70% descartaban otras respuestas y escogían el estrés. Luego, estaban muy convencidos de que el estrés era lo 
que causaba sus recidivas.

El objetivo del estudio fue estudiar la influencia de los acontecimientos vitales estresantes en nuestros pacientes 
en la evolución de su EII. Para evitar las limitaciones metodológicas de estudios previos, que en general han sido de 
diseño retrospectivo y han incluido pocos pacientes y en situaciones muy diferentes, activos e inactivos, se diseñó 
un estudio prospectivo, que es más fiable, se procuró que la muestra fuera más amplia y se intentó hacer una
 muestra homogénea, en la que todos partieran de inactividad para luego poder evaluar lo que ocurría en el 
seguimiento. Se incluyeron 163 pacientes con Crohn y colitis, todos ellos inactivos en el momento de la 
evaluación, que fueron evaluados, en primer lugar, por los gastroenterólogos de la Unidad de Enfermedad
 Inflamatoria Intestinal y luego, en el mismo día, por la psicóloga, quien realizó una evaluación de sus a
contecimientos vitales según una escala. A partir de este punto hubo un seguimiento mensual por parte 
del gastroenterólogo y la psicóloga, como mínimo por teléfono, o bien con visitas programadas en la consulta 
cuando correspondía. Al final del seguimiento, 104 de los 163 pacientes seguían en remisión, 8 se habían 
perdido, lo que es una tasa de pérdida relativamente pequeña para una muestra superior a 160 pacientes, y 51
 habían tenido un brote.

La psicóloga, especializada en este aspecto, evaluó cada uno de los episodios estresantes y los clasificó según
 intensidad mediante un puntaje, ya que no es lo mismo un pequeño disgusto que un problema grave; y durante 
el tiempo del seguimiento, que fue de doce meses, se evaluó al paciente uno, dos y tres meses después de cada 
episodio estresante, para determinar si presentaba o no un brote. Los datos que se obtuvieron se analizaron
 estadísticamente mediante regresión de Cox, con variables dependientes del tiempo y con dos modelos en
 uno, en los que se tuvo en cuenta el total de acontecimientos vitales y la gravedad del episodio estresante.

Se observó que ni el número de acontecimientos vitales ni otras características, como tipo de enfermedad
 (Crohn o colitis), uso de inmunosupresores, tiempo transcurrido desde el último brote y número de brotes 
presentados por el paciente en los dos últimos años, influyó en los brotes que ocurrieron al cabo de un mes 
del episodio estresante; y lo mismo se observó en el análisis de lo que ocurría a los dos meses y a los tres meses
 después de dicho episodio. El número de acontecimientos graves, es decir, la cantidad de estrés que habían 

sufrido los pacientes, no se relacionó con la aparición de brotes después de uno, dos o tres meses, aunque habría
 una diferencia entre la enfermedad de Crohn y la colitis, porque los brotes fueron algo más frecuentes en la
 primera. Cuando se analizó no sólo el número, sino el tipo de episodio estresante, cuantificado por el impacto
 emocional sobre el paciente, las gráficas tampoco mostraron diferencia. La conclusión de este estudio fue que
 no se encontró una asociación entre el número de acontecimientos vitales estresantes, o su intensidad, y 
mayor riesgo de recidiva en el mes siguiente, a los dos o a los tres meses. 

En resumen, dada la frecuencia con que los pacientes hacen esta consulta y la trascendencia clínica que
 tiene, es importante explicarles que según este estudio prospectivo, realizado con diseño correcto, es 
decir, con todos los pacientes en inactividad, seguidos durante un año para ver cuántos hacían brotes, no
 se encontró una relación entre el estrés y los brotes de la enfermedad. Los pacientes jóvenes cambian a menudo
 de pareja o de trabajo y suelen estar sometidos a mucho estrés laboral y personal, pero se les debe tranquilizar, en 
cuanto a que estas circunstancias no deberían aumentar en ellos el riesgo de una recidiva.

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Crohn, la enfermedad de la pérdida de oportunidades laborales.

Más de 200.000 personas padecen este mal en España y cada año se detectan 8.000 nuevos casos

El gasto es de 1.100 millones, de los cuales el 50% se destina a bajas

Tanto a la enfermedad de Crohn como a la colitis ulcerosa se las conoce como las enfermedades de la pérdida de oportunidades. El motivo es que suelen aparecer en pacientes de entre 20 y 39 años, “justo la etapa clave para que una persona se sitúe profesionalmente, emprenda una vida familiar o esté en pleno periodo de formación”, explica Yago González Lama, especialista de la unidad de enfermedad inflamatoria intestinal del Hospital Puerta de Hierro y portavoz de la Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD).
En España, actualmente más de 200.000 personas sufren estas patologías, según estima Julio Roldán Perezagua, presidente de ACCU (Asociación de Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa), y lo que es más alarmante, cada año se registran unos 8.000 nuevos casos.

Antibióticos, antiinflamatorios, la dieta, el estrés y la reducción de las infecciones alteran las defensas del intestino y la flora intestinal
Pilar Nos (La Fe de Valencia)
Ninguna enfermedad es glamurosa, pero la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que engloba estas dos patologías, lo parece aún menos al cursar con diarrea, dolor abdominal, sangre en las deposiciones, distensión, anemia y astenia, fístulas anales e incontinencia, entre otras 50 complicaciones más, que tienen que ver con enfermedades articulares, dermatológicas o de los ojos, como la uveítis.
En muchos casos, implica ingresos hospitalarios y, en ocasiones, obliga a pasar por el quirófano para extirpar la parte del intestino afectado, lo que condiciona mucho la vida de los pacientes.
Además, tiene un fuerte impacto económico en la sociedad española. Para Pilar Nos, directora del área de enfermedades digestivas del Hospital Universitario La Fe de Valencia, el coste de estas patologías es de unos 1.100 millones de euros. Un dato que recoge un estudio elaborado por el Centro de Investigación de Ciencias de la Vida de Life Sciences de EY, donde ha participado ACCU y el Grupo Español de Trabajo en Crohn y Colitis (Geteccu), entre otras entidades.
“La enfermedad inflamatoria intestinal tiene un fuerte impacto en la calidad de vida de los pacientes”, dice Nos, y, de hecho, el 50% de esta cifra tiene que ver con los coste indirectos derivados de las ausencias en el trabajo e incapacidades laborales. Además, los tratamientos son caros, no bajan de los 6.000 euros anuales, destaca González Lama. Esto explica que en el Imserso se esté valorando reconocer algún grado de discapacidad en el nuevo baremo de discapacidades en el que trabaja.
ACCU ya se ha reunido con la responsable del Imserso y ha aportado más de 100.000 firmas con el objetivo de obtener una mayor protección porque “hasta ahora depende de la valoración subjetiva del médico”. El miedo a los brotes o a la cirugía es uno de los condicionantes de estos pacientes, recoge este estudio, ya que, “aunque solo sea la urgencia defecatoria, impide a los pacientes llevar una vida normal, y ven peligrar el puesto de trabajo, la organización familiar o los estudios”, explica Nos.
A día de hoy, “no tienen cura”, dice González Lama, “pero sí se pueden controlar” estas patologías, que tienen que ver con el sistema inmune, donde “las propias defensas de los pacientes atacan al intestino produciendo una inflamación”.
La genética pero sobre todo el desarrollo de los países influyen directamente en su aparición y, de hecho, según este informe, el 64% de los casos se registran en las grandes ciudades frente a las zonas rurales, y más del 50% entre los trabajadores en activo.

DETECCIÓN Y TRATAMIENTO

Medicación. Con cuatro grupos de fármacos se tratan estas patologías: salicilatos, en situaciones leves o mantenimiento;corticoides, en los brotes, y los inmunosupresores para detener la respuesta inmune. Desde hace unos años, se incorporaron productos biológicos que bloquean las moléculas inflamatorias, como infliximab, y ahora, dice Pilar Nos, “asistimos a la aparición de nuevos medicamentos como vedolizumab o ustequinumab.
Diagnóstico. La endoscopia es uno de los sistemas de detección. En los últimos años han aparecido marcadores fecales al diagnóstico. Son test más baratos y fáciles de realizar, capaces de detectar la calprotectina, una proteína presente en las células intestinales, que ayuda a evitar pruebas más agresivas como la colonoscopia.
Características. Puede afectar de la boca al ano, aunque la localización más típica es la parte final del intestino delgado, zona de absorción de nutrientes. La oclusión intestinal y las fístulas intraabdominales son algunas de sus consecuencias.
Colitis ulcerosa. La inflamación se limita al colon y el síntoma más frecuente es la sangre en las deposiciones. Suele limitarse a la parte final del tracto digestivo, pero si afecta a todo el colon puede ser necesaria la extirpación con realización de un ostomía (ano contranatura), explica Nos.
“La alteración de la macrobiótica intestinal [flora intestinal] tiene que ver con el uso de los antibióticos y antiinflamatorios, lesivos en muchas ocasiones para el tracto intestinal. También influye la dieta de las sociedades industrializadas, menos natural y con más aditivos; la disminución de las enfermedades infecciosas, que provoca que el sistema inmune esté menos alerta, y el estrés. Factores que pueden alterar las células que forman la primera línea de defensa del intestino y el equilibrio de este ecosistema”.
No obstante, según puntualiza González Lama, “la causa de la enfermedad sigue siendo desconocida”. El diagnóstico precoz y el tratarse en unidades multidisciplinares especializadas en estas enfermedades es la mejor forma de combatir la EII, asegura el especialista. Y aunque cada vez se diagnostican antes y mejor con técnicas como la endoscopia, “es crucial el momento del diagnóstico para que los tratamientos tengan mejores resultados”, aclara.
El tiempo medio de diagnóstico hoy oscila entre los seis meses y los cinco años, recalca Nos. “Tras un largo calvario, casi un 20% de los pacientes tardan en ser diagnosticados aún entre el año y los cinco”, concluye González Lama.

La enfermedad de Crohn, la gran desconocida por la sociedad.

Casi 150.000 españoles tienen una Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) y casi la mitad de ellos padece la enfermedad de Crohn, patología crónica que afecta al aparato digestivo y que se desencadena, como norma general, en los jóvenes

 La enfermedad de Crohn es una patología crónica con escasa visibilidad en la sociedad


22.12.2017 - 12:00

“La enfermedad de Crohn, la gran desconocida de la sociedad general, a pesar de sus consecuencias, y de que puede afectar a gente joven”. Así explicaba el presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, Miguel Ángel Calleja, la enfermedad de Crohn durante el Encuentro Gestión del Medicamento, organizado por la Fundación Gaspar Casal en colaboración con Janssenen el que varios expertos han hablado desde un enfoque multidisciplinar sobre esta patología crónica, que representa casi la mitad de las denominadas Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII), las cuales afectan en la actualidad a cerca de 150.000 españoles. 
Y es que la incidencia de las EII se ha multiplicado por diez en España en los últimos 25 años. De hecho, los médicos detectan cada año 2.000 nuevos casos. La enfermedad de Crohn, junto a la colitis ulcerosa, son las dos principales patologías crónicas de las EII. La complejidad del síndrome de Crohn, que surge por brotes, y el desconocimiento por la sociedad en general ha sido abordada por estos expertos durante el encuentro, quienes han expresado que, en esta visión multidisciplinar de la enfermedad “deben participar las Administraciones públicas”.

 La incidencia de las EII se ha multiplicado por diez en España en los últimos 25 años. De hecho, los médicos detectan cada año 2.000 nuevos casos

Entre ellos, el subdirector general de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Carlos Lens, ha defendido la labor de los reguladores de precio y financiación de los medicamentos para abordar esta enfermedad: “En los últimos años, hemos acelerado mucho los tiempos de aprobación de los medicamentos de nueva indicación”. Reflexión compartida por el presidente de la Sociedad Española de Directivos Sanitarios (Sedisa), Joaquín Estévez, quien echa en falta el apoyo por parte de las comunidades autónomas de las unidades multidisciplinares para tratar esta patología: “Falta ese reconocimiento”, lamenta.
Enfermedad crónica con escasa visibilidad
Uno de los principales aspectos que preocupan a los expertos sobre la enfermedad de Crohn es el sector de la población a la que afecta: “Gente joven que es diagnosticada entre los 16 y los 25 años”, según ha explicado durante el encuentro la presidenta del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU), Pilar Nos, quien ha solicitado una mayor visibilidad de la misma. A pesar de ello, la especialista se muestra optimista gracias al “arsenal de moléculas” que existen para tratar esta enfermedad.
“Ahora podremos rescatar a pacientes que han fracasado con otros tratamientos y evitar cirugías”, ha expresado el presidente de Janssen España y Portugal, Martín Sellés. Para el presidente de la filial en España de la mayor multinacional de salud del mundo, Johnson & Johnson, la innovación en la enfermedad de Crohn supone un auténtico reto aunque ha recordado que “el reto es conseguir el acceso del paciente al nuevo medicamento”.
Precisamente a esta diversidad de tratamientos se ha referido el jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, Jesús Millán: “Cada minuto estamos tomando decisiones clínicas que afectan a la cantidad y calidad de vida de nuestros pacientes. Como clínico me gustaría que avanzáramos más desde el punto de vista de la prevención y la mejora en la calidad de los cuidados”. 
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sábado, 23 de diciembre de 2017

lunes, 18 de diciembre de 2017

Colonoscopía en enfermedad inflamatoria intestinal.

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el XXXI Congreso Chileno de Gastroenterología, realizado en Viña del Mar entre los días 2 al 4 de diciembre de 2004. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Gastroenterología.
Presidente del Congreso: Dr. Claudio Navarrete.
Secretario Ejecutivo: Dr. Fernando Fluxá.
Edición Científica: Dr. Juan Carlos Weitz.

 
Introducción
En un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la colonoscopía se puede utilizar en el diagnóstico diferencial, en la vigilancia de un carcinoma, para hacer el diagnóstico inicial y para evaluar las anomalías en los exámenes imagenológicos; sin embargo, a menudo es muy difícil hacer el diagnóstico diferencial del tipo de enfermedad inflamatoria intestinal. 

La colonoscopía se indica cuando es necesario tomar una decisión terapéutica, ya que permite establecer un diagnóstico histopatológico y determinar la extensión y gravedad de la patología; también, en la evaluación preoperatoria. No se utiliza para tomar una decisión quirúrgica; la decisión de si el paciente necesita o no una intervención rara vez se toma sobre la base de una endoscopía.
Diagnóstico diferencial
Existen diferencias importantes entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn:
  • En la colitis ulcerosa la endoscopía se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, lo que no ocurre en la enfermedad de Crohn. Por eso, a los pacientes con enfermedad de Crohn establecida no es necesario seguirlos con colonoscopía.
  • En cuanto a la diferenciación, casi 90 % de los casos se puede diferenciar con endoscopía, pero hay que recordar que, aunque el granuloma es el signo más importante de diferenciación, a menudo no se encuentran granulomas en la enfermedad de Crohn.
  • En la colitis ulcerosa, que es un compromiso continuo, las lesiones están localizadas sobre tejido anormal, mientras que en la enfermedad de Crohn, las lesiones suelen estár en tejido normal.
  • En la colitis ulcerosa se suele observar sangrado espontáneo y estrechez del lumen; en cambio, en la enfermedad de Crohn la lesión más importante y más precoz es la úlcera aftosa.

La úlcera aftosa comienza en la submucosa y, al ir extendiéndose, destruye el granuloma que se encuentra debajo de la pequeña lesión. Para ver el granuloma más pequeño habría que tomar biopsia de la úlcera más pequeña que se ve, porque debajo estará el granuloma; una vez que la úlcera crece, no se encontrará nunca el granuloma, porque la úlcera lo destruye.

Hay que distinguir entre las lesiones que se deben a la preparación con fosfosoda de las úlceras aftosas causadas por la enfermedad de Crohn; las de la perparación pueden tener un centro blanquecino y un borde de eritema, pero no son úlceras aftosas, sino que se deben a la activación de los folículos linfoides por la preparación de fosfosoda.

Las úlceras aftosas de la enfermedad de Crohn son muy pequeñas y pueden estar en cualquier parte, en el íleon, en el recto, etc., porque la enfermedad de Crohn puede ser segmentada, al igual que la diverticulitis; ese hecho, más las úlceras aftosas, son las señales más importantes que identifican a la enfermedad de Crohn. Los pequeños folículos linfoides de forma rara se ven solamente en el recto, en los pacientes preparados con fosfosoda.

Suele ser muy difícil distinguir entre la diverticulitis segmentada con úlceras y los segmentos con úlceras de la enfermedad de Crohn. Un solo divertículo infectado, en una úlcera diverticular, tiene un aspecto completamente distinto de la colitis diverticular típica; muchas veces sangra, porque se trata de tejido de granulación. 

Cuando se realiza una anastomosis ileoanal, siempre se debe preparar al paciente, de preferencia con citrato, y usar un gastroscopio para examinarlo y hacer una retroversión, de manera de poder ver todos los componentes de la anastomosis ileoanal; con frecuencia hay un pequeño borde de tejido abajo, que corresponde a mucosa rectal residual, la que puede evolucionar a carcinoma o alteraciones displásticas. Por eso se debe biopsiar más abajo de la región de la anastomosis, en los casos de anastomosis ileoanal. Rara vez habrá ausencia total de mucosa rectal en el borde anal; hay que biopsiar en dicho lugar y estos pacientes necesitan vigilancia, por la posible presencia del pequeño borde de mucosa colónica.

Los pólipos inflamatorios no tienen potencial de malignidad, de modo que no es necesario biopsiarlos, pero sí se deben biopsiar las zonas que los rodean, para pesquisar cambios displásicos. Tampoco es necesario resecar estos pólipos.

Otra enfermedad similar a la de Crohn es la colitis isquémica aguda, que también da inflamación segmentada, por trechos. En este caso, el diagnóstico diferencial se basa en la historia, pues es una enfermedad aguda, sin antecedentes de síntomas; el análisis del tejido confirmará que se trata de una colitis isquémica y no de una enfermedad inflamatoria intestinal.
Endoscopía en la EII
Hay varios elementos que se deben destacar en la endoscopía de la EII. En primer lugar, no se debe intentar hacer una retroversión del recto en casos de colitis ulcerosa, ya que este segmento casi siempre está comprometido y es estrecho, de modo que el intento de retroversión podría incluso romper la mucosa rectal. Además, en la enfermedad de Crohn el colon suele ser muy corto. 

En cuanto a la posibilidad de dilatar una estenosis en un paciente con enfermedad de Crohn, es importante recordar que los trabajos publicados sobre dilatación de estenosis en estos pacientes se refieren principalmente a dilatar la anastomosis y no una estenosis espontánea secundaria a la enfermedad de Crohn; en este último caso se debe tener especial cuidado, porque se puede perforar al paciente con mucha facilidad. El procedimiento de dilatación en la anastomosis es mucho más seguro y la incidencia de perforaciones es muy baja.

Si el paciente está con diarrea activa, de todos modos necesita preparación completa, aunque en este caso se debe evitar exagerar la interpretación de la inflamación, porque el colon normal tiene gran cantidad de células inflamatorias. El patólogo debe ser informado del caso para no equivocarse, ya que, en presencia de diarrea, se puede informar que la biopsia concuerda con EII, aun cuando el paciente no la tenga. 

En la enfermedad de Crohn, las úlceras pueden ser muy grandes, irregulares, pero a menudo tienen zonas normales intercaladas, dando un típico patrón de empedrado, con placas de mucosa normal residuales luego de las grandes ulceraciones. El recto puede estar completamente normal en estos pacientes. En la colitis ulcerosa, se puede encontrar un pequeño parche cecal cuando la enfermedad compromete el lado izquierdo.

En la enfermedad de Crohn, las anomalías más frecuentes en la endoscopía son las lesiones ulcerosas de tipo fisura y las úlceras aftosas; sólo 14% de los pacientes tienen la enfermedad continua. 

La clasificación de la gravedad endoscópica se puede hacer de varias maneras, pero lo habitual es catalogarla simplemente como leve, moderada o grave. Se pueden usar los índices de enfermedad de Crohn o los índices de colitis ulcerosa, pero sirven más con fines de investigación. El problema está en que un mismo paciente puede presentar enfermedad grave, con lesiones grandes y seudomembranas, y en otras zonas, lesiones pequeñas, menos friabilidad e incluso, zonas de tejido sano. O sea, en el mismo paciente se puede encontrar un espectro de la enfermedad que va desde la actividad grave a moderada, a leve y al estado normal, lo que hace muy difícil determinar endoscópicamente el nivel de gravedad.
Utilidad de la biopsia
Las biopsias son muy útiles para hacer el diagnóstico diferencial, porque existen muchas lesiones que se parecen a las de las EII. Es importante recordar que la biopsia es tres veces mejor que la impresión endoscópica visual para calcular la extensión de la enfermedad y que la impresión endoscópica es dos veces mejor que el cálculo con el enema baritado; por lo tanto, para determinar la extensión de la enfermedad en un paciente con colitis, no hay que atenerse solamente al aspecto endoscópico, sino que conviene tomar múltiples biopsias.

En la endoscopía existen pocos criterios diagnósticos absolutos para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa y con frecuencia la histología es concordante con ambas. El único criterio diagnóstico estricto de la enfermedad de Crohn es el granuloma, pero se encuentra solamente en 5% a 7% de los casos. Por eso, a menos que aparezca la enfermedad a intervalos o el compromiso de íleon, puede ser muy difícil establecer el diagnóstico diferencial preciso.

Numerosas patologías se pueden confundir con enfermedad inflamatoria intestinal, entre ellas la irradiación, las causadas por las preparaciones que ya se mencionaron, que dan lesiones del recto sigmoide, y la colitis diverticular. La diarrea infecciosa por lo general es autolimitada, pero en 30% de los casos en que se sospecha una enfermedad inflamatoria intestinal, resulta que existe una etiología infecciosa, de manera que hay que buscar estos factores determinantes para cerciorarse de que el diagnóstico es correcto, en pacientes con enfermedad de Crohn.

En la colitis ulcerosa, cuando se produce la remisión de los síntomas clínicos, en muchos pacientes también hay remisión de los signos en la endoscopía y la histopatología. Por otra parte, cuando hay remisión endoscópica total, porque el paciente sanó por efecto de la terapia, la tasa de recaída al año es muy baja, alrededor de 4%; en cambio, si se observa eritema y edema durante un año y no sana totalmente, la tasa de recaída aumenta hasta 30%. Por lo tanto, conviene monitorizar con endoscopía a los pacientes con colitis ulcerosa, hasta lograr su remisión completa.

En la enfermedad de Crohn la situación es diferente. A pesar de la remisión clínica, 70% de los pacientes siempre tendrán lesiones a la endoscopía, de manera que aunque los pacientes estén bien y la diarrea esté controlada, gran número de ellos no estarán sanos en la endoscopía y 70% tendrán una recaída clínica dentro de dieciocho meses, diga lo que diga la endoscopía. Por tanto, en los pacientes con enfermedad de Crohn no vale la pena hacer monitorización endoscópica ni buscar remisión histológica.

Como ya se dijo, las estenosis, en la enfermedad de Crohn, se pueden dilatar; en cambio, en la colitis ulcerosa las estenosis a menudo son malignas, de modo que si se observa estenosis en colitis ulcerosa, probablemente habría que operar al paciente, porque no se puede realizar el diagnóstico diferencial de carcinoma por debajo de la mucosa de aspecto normal, en una estenosis en colitis ulcerosa. No se debe usar minisonda para tratar de pasar, porque estos pacientes casi invariablemente tendrán carcinoma.
Tinción con spray
La tinción es útil en colitis ulcerosa, ya que es un procedimiento rápido y fácil para identificar los pólipos. Se puede usar índigo carmine y azul de metileno, además de otras tinciones que ayudan a distinguir muy bien las características superficiales de los pólipos. Hay muchas tinciones útiles. 

Kubo ha formulado una magnífica diferenciación de los patrones de las cavidades, clasificándolas en lesiones benignas, lesiones adenomatosas y lesiones malignas; en sus manos, esto da muy buen resultado y ha escrito un libro completo sobre esta técnica. La distribución regular es de tejido normal; la que tiene forma de estrella es de los pacientes con pólipos hiperplásicos; en los pacientes con adenoma tubular tiene forma de cerebro; en el tumor de Willis, forma de ramas; y un patrón de ruptura epitelial total en el carcinoma. 

En la mayor parte del mundo occidental no se usa la tinción ni la ampliación con zoom, pero cuando los endoscopistas japoneses vinieron a los Estados Unidos a trabajar en Texas con un grupo grande, usaron tinción en spray y colonoscopía con zoom, e identificaron cuatro veces más adenomas diminutos con tinción en spray que los demás sin ella. Kiesslich, en Alemania, demostró las ventajas de la tinción con sprayen la EII utilizando azul de metileno y colonoscopio con zoom, con lo que observó un gran aumento del número de lesiones neoplásicas detectadas, ya que con la tinción en spray detectó 32 casos de cáncer, frente a 10 casos sin tinción. La técnica puede ser muy útil en el seguimiento de los pacientes y en la vigilancia de lesiones displásicas en EII.

En otro estudio se observaron más lesiones en mucosa plana con tinción que sin ella (24 casos versus 4). En un estudio japonés se utilizó índigo carmín sin colonoscopio con zoom, y luego de teñir con spray todo el colon, se logró determinar que la displasia se observaba más en lesiones visibles de la mucosa plana, que en la mucosa plana sin lesiones.

En Inglaterra, Rodder y su grupo realizaron colonoscopías seriadas, tinciones con colonoscopios corrientes y muchas biopsias. Nosotros tomamos biopsias normales en pacientes con colitis ulcerosa, mientras que este grupo tomó biopsias al azar y no encontró displasias en lugares en que no se veían lesiones; en cambio, hubo dos pacientes con displasia y lesiones visibles. Tras poner tinción en spray, identificaron siete casos más de displasia en cinco pacientes. Por tanto, es posible que valga la pena utilizar la tinción y que no sea recomendable seguir haciendo biopsias regulares tomadas al azar.

Los trabajos han demostrado que la displasia se observa mejor con tinción en spray, lo que podría aumentar tres a cuatro veces la productividad del estudio histopatológico de neoplasia. Su mayor utilidad estaría en aquella situación en que se observa una lesión, pero no se la puede identificar con claridad, lo que se puede lograr con esta tinción la que definitivamente mejora las características superficiales. Se puede usar azul de metileno o índigo carmín, con un instrumento estándar para detectar estas lesiones.

En el manejo de la colitis ulcerosa, las decisiones terapéuticas rara vez se basan en la información histológica. Las indicaciones de cirugía son más bien perforación, hemorragia grave, deformidades de crecimiento, dificultad para utilizar los corticoides.

En cuanto a las manifestaciones clásicas para distinguir entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, en algunos casos vale la pena hacer una biopsia, pero en otros, no, y en todo caso, siempre se debe utilizar tinción en spray para mejorar las características visuales de los pacientes con EII. Actualmente tomamos biopsias del colon, ciego y ángulo hepático; luego volvemos al ciego, teñimos con spray, volvemos al ángulo hepático y regresamos nuevamente, para observar las áreas donde se realizó la tinción, por si hay otras anomalías visibles. 

En el futuro, probablemente no habrá que tomar biopsias; una vez que todos se acostumbren al uso de la tinción en spray, el procedimiento será llegar al ciego, teñir hasta el ángulo hepático, revisar la zona y, si se ve algo, tomar biopsias. Ya no se tomarán biopsias al azar, porque no tienen mucho sentido en pacientes con colitis ulcerosa, pero mientras los especialistas no se acostumbren al uso de la tinción en spray, estarán obligados a tomar múltiples biopsias para no pasar por alto las lesiones displásicas. 

Cabe recordar que hay diferencias en EII, en cuanto a la necesidad de hacer seguimiento endoscópico. Es recomendable leer un artículo publicado en Gastroenterology, en 2004, realizado por el grupo de Mount Sinai, en el que se demuestra el valor de la endoscopía en varios tipos de EII.
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