La microbiota, microbioma o flora bacteriana normal es el conjunto de microorganismos que de forma normal están presentes en el cuerpo humano. La importancia creciente de las investigaciones en este campo, han dado pié a que la revista Gastroenterology haya publicado un número monográfico al respecto. Uno de sus capítulos está dedicado a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
La investigación de los últimos años ha hecho dos aportaciones que pueden ser muy relevantes para comprender y tratar la Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Hay causas genéticas que provocan reacciones inmunes anormales frente a microbios intestinales, y se han visto cambios de la composición de las bacterias intestinales característicos de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Estos hechos refuerzan la idea de que la EII es el resultado de una interacción entre los microbios intestinales y el sistema inmunitario de la mucosa intestinal.
La flora bacteriana intestinal es el mayor reservorio de microbios en el organismo y en el colon puede llegar a 1011 o 1012 células por gramo de contenido. Hay varios factores factores que pueden interferir con ella y la importancia relativa de cada uno de ellos no está clara, pero varios de ellos pueden relacionarse directa o indirectamente con la enfermedad.
Factores ambientales que afectan la composición del microbioma.
Dieta:
Es uno de los factores que más determinan la composición del microbioma. A pesar de que no hay ninguna dieta que haya demostrado ser causa, prevenga o sirva para tratar la EII, es importante tener en cuenta las interacciones que se han descrito.
Dietas veganas o vegetarianas muy estrictas pueden provocar la reducción de especies de Bacteroides, bifidobacterias y enterobacterias. Estas ultimas están muy aumentadas en enfermos de EII, por lo que podría ser interesante tenerlo en cuenta esta relación en futuros estudios.
Edad:
Los picos de aparición de la enfermedad, con uno precoz antes de los 10 años, otro entre los 15 y los 30 y un tercero en mayores de 60 años, coinciden con momentos en que el microbioma intestinal cambia en diversidad y estabilidad.
Factores genéticos
La relación entre microbioma y genética se sospecha desde hace tiempo, así hay personas con un gen que se relaciona con un aumento de bacterias que se adhieren a la mucosa intestinal y una reducción de la citocina antiinflamatoria interleuquina 10. Este gen fue de los primeros en relacionarse con la enfermedad de Crohn. Otros genes relacionados con la Enfermedad Inflamatoria Intestinal también se relacionan con aumentos de unos tipos de bacterias y reducciones de otros. Estas relaciones entre genética – microbioma e inmunidad llegan incluso a la flora bacteriana de la piel.
Estudios del microbioma intestinal en la EII
Aunque las relaciones no son claras, hay varios estudios que relacionan EII con microbioma intestinal:
- Estudios que relacionan microbioma e inflamación como aquellos que han mostrado mejorías en algunos tipos de EII con tratamientos antibióticos con coberturas que permiten que el fármaco llegue hasta el colon.
- Estudios que muestran desequilibrios en los tipos de bacterias del micribioma en personas con EII.
- Estudios que demuestran una reducción de la diversidad de especies de la flora intestinal en personas con EII. Estas variaciones se dan incluso entre personas con inflamación o sin inflamación y en las zonas donde hay inflamación de una misma persona.
- Estudios que correlacionan la Enfermedad Inflamatoria Intestinal con hongos y algunos tipos de virus.
Los microbios aumentados en la EII pueden potenciar la enfermedad
No se sabe si determinados tipos de bacterias se desarrollan mejor en un ambiente “inflamatorio”, pero si se han visto asociaciones de bacterias como la escherichia y enterobacterias con la inflamación, de la misma forma que el tratamiento antiinflamatorio puede hacer que disminuyan. Estos gérmenes como los echerichia colli pueden tener una mayor capacidad para adherirse a la mucosa intestinal, penetrar y provocar reacción inflamatoria en la pared, tal y como se ha visto en alunos pacientes con Enfermedad de Crohn.
Otras bacterias como las fusobacterias, que normalmente solo están presentes en la boca pueden aparecer de forma abundante en la Colitis Ulcerosa, donde en modelos animales se ha visto que pueden provocar erosiones de la mucosa. Hay estudios que tambien relacionan este tipo de bacterias con el cancer colorrectal, por lo que podrían ser un vínculo que explique la relación entre Colitis Ulcerosa y riesgo aumentado de cáncer.
Efectos protectores de microbios en la EII
Hay algunas evidencias sobre efectos protectores de algunos tipos de bacterias, bien porque previenen contra el desarrollo de otras bacterias perjudiciales o porque pueden regular o atenuar la inflamación de la mucosa.
Las bifidobacterias, lactobacilos y faecalibacterias pueden prevenir la inflamación de la mucosa atenuando la respuesta inflamatoria al reducir algunas citoquinas inflamatorias y aumentar la interleucina 10, que tiene efectos antiinflamatorios. Algunas de estas bacterias están disminuidas en la Enfermedad de Crohn.
Algunas bacterias ayudan en la digestión de la fibra de la dieta, convirtiéndola en sustancias nutritivas y fuente de energía para las células del epitelio intestinal. Algunos de los tipos de bacterias capaces de hacer esto están también reducidos en la EII.
Composición funcional de la flora intestinal
A pesar de que la composición de la flora intestinal varía entre individuos y a lo largo del tiempo, los resultados en términos de producción de determinadas sustancias por el conjunto del microbioma son bastante estables. Estos efectos metabólicos del microbioma en su conjunto están alterados en la EII, pudiendo modificarse hacia un microbioma pro-inflamatorio.
Tratamientos de la EII mediante alteración del microbioma
Uno de los tratamientos que mas pueden afectar el microbioma son los antibióticos. Del mismo modo que algunos antibióticos pueden provocar un aumento de escherichia colli y enterobacterias, y por tanto la respuesta inflamatoria, otros antibióticos en estudios preliminares han demostrado inducir remisión y prevenir brotes. Este es un terreno de futuras investigaciones, pero está claro que los antibióticos pueden modificar el equilibrio entre unas especies y otras y por tanto, tener efectos en uno u otro sentido.
Otra aproximación posible en vez de eliminar determinadas bacterias con antibióticos es repoblar determinadas especies. Esto es lo que ha originado la eclosión de estudios con los llamados “probióticos”. Los resultados de momento con estos productos son muy variados.
En esa misma línea apuntan experiencias como el transplante de heces. El transplante de heces ha demostrado su eficacia en el tratamiento de infecciones recurrentes por chlostridium difficile, lo que ha llevado a promover su uso en varias enfermedades intestinales y metabólicas. En EII también se han hecho experiencias, pero ni sus resultados han sido concluyentes, ni se han hecho estudios con garantías de calidad suficientes.
Perspectivas de futuro
A pesar de las correlaciones entre cambios en la composición microbiana y tipos de enfermedad, hasta la fecha no se ha encontrado una relación causa-efecto entre microbioma y enfermedad y quedan muchos aspectos por entender de la relación. Son necesarios estudios clínicos a mayor escala que los realizados hasta la fecha para:
- Identificar el papel potencial del microbioma como disparador de la enfermedad.
- Determinar si la composición del microbioma determina e riesgo de actividad o brotes.
- Examinar si la composición de la flora puede predecir la respuesta al tratamiento.
A la luz de este artículo se pueden poner mejor en contexto algunos anuncios que no cesan de aparecer en algunos medios como los del re-descubrimiento de antibióticos que curan la enfermedad, gérmenes que son la causa de ella, y los beneficios milagrosos de tal o cual combinación de probióticos o transplante de heces. En una enfermedad de importancia creciente como la EII, todo el mundo está interesado en descubrir el elemento clave para su manejo y los medios en dar la correspondiente noticia. Estas revisiones nos permiten poner mucho mejor en contexto los importantísimos avances que cada una de esas aportaciones significan, pero sin perder de vista que los avances con mayúsculas vendrán de la integración de muchos elementos en investigaciones aún por llegar.
Kostic AD, Ramnik JX, Gevers D. The Microbiome in Inflammatory Bowel Disease: Current Status and the Future Ahead. Gastroenterology 2014;146:1489–1499. http://goo.gl/ia4x61
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