|
|
| RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS |
Se necesita investigación adicional para identificar los tratamientos eficaces frente al retraso del crecimiento en los niños con enfermedad de Crohn.
El retraso del crecimiento ocurre entre el 15 y el 40% de los niños con enfermedad de Crohn. El proceso propio de la enfermedad y algunos tratamientos influyen en el crecimiento de los niños afectados. El tratamiento de los niños es diferente al de los adultos debido al énfasis que se requiere para lograr el crecimiento óptimo y el desarrollo puberal. El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia de diversos tratamientos frente al retraso del crecimiento en niños con enfermedad de Crohn. Se identificaron tres ensayos aleatorios controlados. Un ensayo no mostró beneficio alguno en el crecimiento lineal con el tratamiento con 6-mercaptopurina comparado con placebo, en niños tratados con esteroides. Los otros dos ensayos evaluaron el tratamiento nutricional (alimentación elemental) versus los esteroides (prednisolona). Ambos ensayos mostraron un beneficio estadísticamente significativo sobre las puntuaciones de la desviación estándar de la velocidad de crecimiento de la talla con el tratamiento nutricional. Estos resultados necesitan una confirmación a través de ensayos controlados aleatorios multicéntricos grandes sobre las intervenciones terapéuticas en niños prepúberes con enfermedad de Crohn. Estos ensayos deberían usar al crecimiento como una medida de resultado.
| ANTECEDENTES |
La enfermedad de Crohn en la niñez es un trastorno recidivante crónico del cual el crecimiento es una medida importante de la gravedad, y puede usarse para monitorizar el éxito de los tratamientos médicos y de las intervenciones nutricionales o quirúrgicas. El crecimiento es fundamental en la práctica de la pediatría; por eso, si se lo considera como el resultado primario se abordan cuestiones centrales, importantes tanto para los pacientes como para sus familias y los pediatras.
El retraso del crecimiento afecta entre el 15 y el 40% de los niños con enfermedad de Crohn (Griffiths 1993a; Motil 1993). La variación en la prevalencia informada de retraso del crecimiento puede deberse a la población del estudio (basado en la comunidad versus en centros terciarios de derivación), la definición de retraso del crecimiento y la edad de los niños incluidos. Un estudio pequeño mostró que estos niños alcanzaron una altura normal como adultos, (Ferguson 1994) pero otro trabajo sugirió que hasta un 25% de los pacientes finalmente no logran su potencial total de crecimiento adulto (Hildebrand 1994; Buller 2000). El retraso del crecimiento es al menos dos veces más frecuente en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. Es más probable que sea una consecuencia del proceso de la enfermedad, en vez de los efectos no deseados del tratamiento (Markowitz 1993; Motil 1993).
Se consideró que la nutrición deficiente y la malabsorción eran las causas principales del retraso del crecimiento en la enfermedad de Crohn. Se conoce, por trabajos tempranos, que los niños con enfermedad de Crohn activa tienen niveles séricos bajos del factor de crecimiento I análogo a la insulina (IGF-I). El IGF-I es un polipéptido que actúa como estímulo para el crecimiento al mediar los efectos anabólicos de la hormona de crecimiento. Sin embargo, los niveles de la hormona de crecimiento misma no se suprimen (Thomas 1993b;Akobeng 2002; Beattie 1998; Kirschner 1986). Actualmente existe evidencia de que el mismo proceso inflamatorio es también responsable del crecimiento deficiente, mediante la supresión directa del IGF-I a nivel del hepatocito. Las citoquinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral a (TNF-a) y la interleuquina-6 (IL-6), aumentan en la enfermedad de Crohn y se ha demostrado que suprimen las concentraciones del IGF-I en modelos animales, lo que daría lugar al efecto de confusión de la nutrición (Murch 1991; De Benedetti 1997; Ballinger 2000). Los tratamientos destinados a revertir el retraso del crecimiento deben abordar la nutrición y también dirigirse al proceso inflamatorio subyacente.
Las definiciones de retraso del crecimiento que se utilizan a menudo incluyen: "talla por debajo del tercer percentilo", "velocidad de crecimiento lineal y de aumento del peso por debajo del tercer percentilo", "retraso de 2 años en la edad ósea" (Belli 1988) y "velocidad de crecimiento de la talla menor al tercer percentilo para la edad y edad ósea más de 2 desviaciones estándar debajo de la edad cronológica" (Polk 1992) y "ningún signo de pubertad" (Morin 1980). Las medidas de resultado del crecimiento también pueden variar entre los estudios, con algunos artículos que comparan el cambio en la puntuación de la desviación estándar (DE) del crecimiento de la talla o la puntuación Z, mientras que otros describen el cambio de la velocidad de crecimiento de la talla. El estadiaje de la pubertad en los niños también es muy importante, ya que la declinación de las velocidades de crecimiento de la talla puede ser un reflejo del estado postpuberal y no de actividad de la enfermedad. Toda intervención para revertir el retraso del crecimiento debería iniciarse antes de que finalice la pubertad. Los estadios de Tanner (1-5) deberían evaluarse en todos los niños incluidos en cualquier análisis del retraso del crecimiento (Walker-Smith 1996).
Los aspectos de la calidad de vida se reconocen cada vez más como medidas de resultado importantes (Akobeng 1999). En pediatría, el crecimiento es fundamental para la calidad de vida, ya que el retraso del crecimiento y del desarrollo puede tener consecuencias psicológicas devastadoras para los niños. Esto se aplica especialmente a los adolescentes, quienes constituyen un alto porcentaje de los pacientes con enfermedad de Crohn pediátrica.
Desde hace mucho tiempo se reconoce la necesidad de promover el crecimiento y el desarrollo en la enfermedad de Crohn pediátrico, y muchos estudios han considerado al crecimiento como una medida de resultado, aunque secundaria. Muchos tratamientos resultaron eficaces para reducir los marcadores de inflamación, la sintomatología o el índice de actividad de la enfermedad de Crohn pediátrica, (Hyams 1991) y presentaron una efectividad variable en revertir el retraso del crecimiento.
Intervenciones potenciales
Intervenciones médicas:
Uno de los pilares del tratamiento médico para la enfermedad de Crohn ha sido el uso de los corticosteroides, cuyos efectos adversos incluyen la inhibición del crecimiento. Los estudios sobre el uso de los esteroides formularon observaciones sobre este efecto indeseable, así como también sobre su eficacia para disminuir la actividad de la enfermedad. Sin embargo, la supresión del crecimiento secundaria al control subóptimo de la enfermedad puede ser más importante sobre el retraso del crecimiento que los efectos adversos del uso de corticosteroides (Motil 1993).
Tradicionalmente, el uso del fármaco inmunosupresor azatioprina y sus análogos, la 6-mercaptopurina y la tioguanina, se ha reservado para la enfermedad refractaria grave pero, en estudios más recientes, se ha mostrado que el uso temprano de la azatioprina puede prevenir las recaídas y puede utilizarse como un agente "ahorrador" de esteroides (Markowitz 2000). Los datos combinados de adultos brindan un odds-ratio de 2,16 (IC del 95%: 1,35 - 3,47) para el mantenimiento de la remisión con la azatioprina (Pearson 1998). En teoría, un período más prolongado de remisión combinado con el uso reducido de esteroides debería tener un efecto beneficioso sobre el crecimiento, aunque esto no se ha estudiado de manera prospectiva. Markowitz 2000 demostró un efecto "ahorrador" de esteroides en una población pediátrica, con una importante mejoría en la tasa de remisión. Sin embargo, el crecimiento lineal no fue diferente durante el período de seguimiento.
No hay comentarios:
Publicar un comentario