¿QUÉ TRATAMIENTO EXISTE PARA LA COLITIS ULCEROSA?
Actualmente no existe un tratamiento que cure de forma definitiva esta enfermedad, aunque si disponemos de medicamentos que la controlan. La relación de medicamentos y procedimientos, que podemos usar ha ido aumentando con los años.
Dentro de los tratamientos que podemos usar para controlar la inflamación encontramos:
¿QUÉ SON LOS SALICILATOS?
También se llaman aminosalicilatos. Dentro de éstos encontramos la mesalazina (5-ASA) y la sulfazalacina. Son medicamentos que reducen la inflamación intestinal. Suelen ser el primer escalón de tratamiento en los brotes leves o moderados y son muy usados en el tratamiento de mantenimiento de la colitis ulcerosa.
Estos medicamentos se pueden usar por vía oral en forma de comprimidos, capsulas o granulados o por vía rectal (a través del ano) en forma de supositorios, espumas y enemas. Las formulaciones rectales se suelen aplicar en aquellos casos donde la enfermedad está limitada al colon izquierdo (colon descendente, sigmoide y recto). En algunas ocasiones puede ser necesario usar las dos vía de administración, precisando la vía oral y rectal.
Es muy importante mantener esta medicación una vez que se consigue el control del brote, ya que se ha comprobado que son medicamentos eficaces para prevenir recaidas y se postula un efecto protector frente al desarrollo de cáncer de colon.
¿SE PUEDEN USAR LOS ANTIBIÓTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA?
El uso de los antibióticos en la colitis ulcerosa se suele reservar para aquellas situaciones que se pueden considerar complicaciones como son las fístulas y los abscesos, así como para el tratamiento de las reservoritis (inflamación del intestino que queda después de una cirugía donde se extirpa el colon, el tratamiento quirúrgico se verá más adelante).
Los antibióticos más usados son el metronidazol, el ciprofloxacino y recientemente se está empleando la Rifaximina. Se pueden usar solos o combinándolos.
¿QUÉ PAPEL TIENEN LOS CORTICOIDES?
Los corticoides o glucocorticoides son fármacos antiinflamatorios muy eficaces en el control de los periodos de actividad o brotes de la enfermedad. Se pueden usar por via oral, intravenosa y rectal durante algunas semanas, intentando la reducción progresiva de la dosis empleada hasta intentar suspenderlos.
Los glucocorticoides usados con más frecuencia son la prednisona y la prednisolona.
Estos medicamentos gozan de mala fama, debido a sus efectos adversos entre los que se encuentran, efectos cosméticos como son aparición de acné, aumento del vello corporal, estrías, entre otras. Otros efectos secundarios son el nerviosismo, el insomnio, diabetes, cataratas e incluso osteoporosis. La mayoría de los efectos secundarios desaparecen al suspender el tratamiento. Respecto a la osteoporosis, para evitarla, cuando se inicia tratamiento con estos medicamentos se suelen administrar suplementos de calcio y vitamina D.
Cuando usamos los corticoides, según si existe respuesta a los mismos o no y si se pueden dejar de usar,se pueden definir unas situaciones:
-Corticoresistencia: es aquella situación en la que pese a la administración de los medicamentos no existe respuesta.
-Corticodependencia: es aquella situación en la que existe respuesta de la enfermedad inicialmente, pero reaparecen los síntomas inflamatorios al intentar suspender los corticoides o al poco tiempo de haberlos usado.
Ante estas situaciones, se planteará el uso de otros tratamientos, que se describen más adelante.
¿Es cierto que existen corticoides que se toman por vía oral con efecto tópico?
Se han desarrollado varias moléculas de la familia de los corticoides, que se toman por via oral con escaso paso a la sangre, por lo que ejercen su efecto al liberarse en el intestino de una forma tópica como un "enema" y presentan escasos efectos secundarios propios de los glucocorticoides. En este grupo encontramos la budesonida y el dipropionato de beclometasona.
¿QUÉ SON LOS INMUNOSUPRESORES?
Los inmunosupresores o inmunomoduladores, son medicamentos que intentan regular nuestro sistema inmune para controlar de una forma duradera la actividad de la colitis ulcerosa. Se suelen usar en un segundo escalón de tratamiento, cuando no existe respuesta a los corticoides (corticorresistencia) o cuando no podemos dejar de usarlos (corticorrefractariedad).
Los inmunosupresores que usamos son:
-La azatioprina y la mercaptopurina. Son fármacos seguros, pero cuando se comienzan a usar, se deben planificar visitas más frecuentes con estudios analíticos para prevenir la aparición efectos no deseados como la anemia, la leucopenia (disminución del numero de células defensivas en la sangre) o las alteraciones en el hígado (hepatitis). Otras aunque raras, no se pueden prevenir como son las pancreatitis aguda (inflamaciones del páncreas). Una de sus desventajas es que su efecto no es tan rápido como los corticoides, siendo necesario esperar unas 12 semanas para apreciar efectos óptimos.
-Ciclosporina. Se usa de forma intravenosa en los brotes graves donde no hay respuesta a corticoides, en pacientes que no han usado previamente la azatioprina o la mercaptopurina. Una vez controlado el brote agudo, se administra via oral en paralelo a corticoides y la azatioprina o mercaptopurina. Normalmente cuando se emplea esta medicación, se emplean medidas de aislamiento para proteger al paciente de infecciones.
-Otros inmunomoduladores como el metotrexato, el tacrólimus y el micofenolato mofetil, no tienen un papel definido en la colitis ulcerosa.
¿QUÉ SON LAS TERAPIAS BIOLÓGICAS?
Desde la introducción de los fármacos biológicos en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ha cambiado el manejo de la misma. Se trata de una serie de nuevos medicamentos diseñados por ingeniería genética, a partir de cultivos celulares. Su peculiaridad radica en que actúan a nivel de algunos de los pasos concretos que intervienen en la inflamación de los tejidos del cuerpo, bloqueando la acción de moléculas claves de la inflamación. De una forma teórica , su acción es más fisiológica dentro del organismo con una diana concreta contra la que actúan. Con ellos no se consigue curar la enfermedad, pero se puede llegar a conseguir la desaparición o la reducción de la sintomatología y la desaparición de las lesiones mucosas.
No solo se usan en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, sino que se usan en otras enfermedades con mecanismos inflamatorios como es el caso de la Artritis Reumatoide y la Psoriasis.
¿De qué fármacos biológicos disponemos?
Actualmente disponemos de dos fármacos aprobados para su uso en Colitis Ulcerosa, el Infliximab y Adalimumab
-El Infliximab actua contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Su administración se realiza por via intravenosa en un centro hospitalario, habitualmente en las Unidades de Hospital de Dia, donde se acude de forma ambulatoria, se aplica la dosis y se marcha a casa tras la misma. Se suele usar en un periodo inicial llamado de inducción donde se administra con esquema 0-2 y 6 semanas y posteriormente se administra cada 8 semanas. Según la evolución de la enfermedad puede ser oportuno aumentar la dosis o reducir el periodo entre cada administración del medicamento.
-El Adalimumab. Su mecanismo de acción es igual que el del Infliximab. Su administración se realiza con jeringas precargadas con la dosis oportuna de forma subcutánea. No es necesaria su aplicación en un centro hospitalario, se puede realizar en casa. Se administra una dosis inicial de 160mg y a las dos semanas otra de 80mg. Posteriormente el mantenimiento se suele hacer con una administración de 40mg cada 2 semanas. Si se considera oportuno se puede acortar el intervalo entre las dosis.
¿Dónde se usan los biológicos?
El uso de estos medicamentos se suele indicar por médicos expertos, en situaciones en los que la enfermedad no se controla con otro tipo de medicación como los inmunosupresores o estamos ante una situación de gravedad que precisa una intervención más enérgica.
¿Son seguros los fármacos biológicos?
Con la universalización de estos tratamientos, en las situaciones en las que están indicados, nos encontramos ante situaciones que no se nos presentaban hasta ahora, como es el riesgo de desarrollo y manejo de las infecciones, como es el caso de la tuberculosis. Por este motivo, antes de iniciar la administración de estos medicamentos, su médico realizará una radiografía de tórax y una prueba del Mantoux o tuberculina para valorar si padece una tuberculosis, ya que si la padece se deberá administrar una medicación profiláctica previa al uso de biológicos; en caso contrario se podrían administrar sin problemas este tipo de medicamentos.
En caso de que apareciera algún tipo de infección mientras el paciente recibe este tipo de tratamiento, debe contactar con su médico que le indicará la pauta de actuación a seguir.
Pero no son únicamente complicaciones infecciosas, si no que existen manifestaciones que involucran a otros órganos y sistemas; siendo las manifestaciones cutáneas las más frecuentes. Suelen presentarse como erupciones, alopecia, eritema multiforme y psoriasis. No suele ser necesario suspender la medicación y habitualmente responde a tratamientos prescritos, por lo que se considera fundamental el seguimiento multidisciplinar de los pacientes.
Con los datos actuales, podemos afirmar que son tratamientos seguros.
¿QUÉ ES LA GRANULOCITOAFERESIS?
La granulocitoaferesis consiste en realizar un filtrado de la sangre, como una "diálisis" donde se eliminan células (granulocitos y monocitos) que componen el sistema inmune al pasar por un filtro de Diacetato de Celulosa.
La granulocitoaferesis se ha aplicado en diversas enfermedades. Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de pacientes con cáncer. En el momento actual, además de la EII, la enfermedad con que se tiene mayor experiencia en la aparición de la granulocitoaféresis, es la Artritis Reumatoide.
¿En que situaciones se puede emplear la granulocitoaferesis en la Colitis Ulcerosa?
-Existen cuatro casos fundamentales:
- En pacientes corticodependientes (aquellos que no pueden suspender el tratamiento con corticoides) en los que se inicia tratamiento con azatioprina, mientras ésta hace efecto, se realiza este tratamiento como puente; así como aquellos casos donde exista intolerancia o ineficacia de la azatioprina.
-En pacientes en edad pediátrica
-En casos de pacientes corticorrefractarios (sin respuesta a corticoides) siempre y cuando no sea una situación clínica grave que precise medicación más energica.
-Pacientes en los que estén contraindicados los corticoides o los inmunosupresores o los fármacos biológicos
¿QUÉ PAPEL TIENE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LA COLITIS ULCEROSA?
Respecto al papel de la cirugía en la colitis ulcerosa debemos distinguir entre dos escenarios: la situación de urgencia y la situación de agotamiento o falta de respuesta al tratamiento médico.
-Cirugia programada: se suele recurrir a ella cuando existe un fracaso de las alternativas médicas de tratamiento. Otra situación en la que debemos recurrir a ella, es cuando en una de las colonoscopias de control (las que se realizan para detectar lesiones tumorales o pretrumorales) aparece en el estudio microscópico de las biopsias un patrón de crecimiento anormal de las células. Esto se denomina displasia y es un precursor del cáncer,por lo que la cirugía puede estar indicada cuando no es posible el tratamiento endoscópico o éste resulta incompleto.
-Cirugia urgente: suele ser necesaria en situaciones donde existe una gravedad importante o existen complicaciones graves de la colitis ulcerosa como es la hemorragia colónica masiva, el megacolon tóxico tras fracaso del tratamiento médico, la perforación del colon y en algunos casos donde existen abscesos en cavidad abdominal que no se controlen con tratamiento medico combinado con tratamiento de drenaje percutáneo.
¿Qué tipo de cirugía se puede realizar?
Dependiendo de las características de la enfermedad, del paciente y la decisión consensuada médico-paciente se puede realizar varios tipos de intervención:
-Colectomia o proctocolectomia total con ileostomía. Consiste en extirpar el colon sin o con el recto (cuando se hace se llama proctocolectomia), dejando una abertura (estoma) del intestino delgado (ileon) a la piel, por donde saldrán las heces. Para recoger las heces se coloca una bolsa plástica que el paciente va recambiando. Se suele emplear cuando no es posible realizar anastomosis (empalme) entre ileon (intestino delgado) y ano, como son los casos donde existe incontinencia anal o es una indicación de cirugía urgente.
-Proctocolectomia y anastomosis (empalme) ileo-anal con reservorio. Se elimina el colon y el recto enfermos. Se conservan los esfínteres anales, con lo que se mantiene la continencia anal. Se crea una especie de bolsa interna con el intestino delgado (reservorio de ileon) que se conecta con el ano. Temporalmente, en algunos casos se puede realizar además una ileostomía transitoria (abertura del intestino a al piel por donde salen las heces) que se mantiene unos meses y se elimina posteriormente cuando se tiene la seguridad que el reservorio funciona correctamente.
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