Un porcentaje variable depacientes con colitis ulcerosa tiene una enfermedad que se extiendesólo al colon izquierdo; en la mayoría de las serieseste porcentaje oscila entre el 30%-50%. La principal peculiaridadde este grupo es la posibilidad de recibir tratamiento administradopor vía rectal. De hecho, el término colitisdistal, en ocasiones utilizado para definir laproctosigmoiditis y en ocasiones para la enfermedad que llega alángulo esplénico, se entiende hoy en día comoel que acuña a la colitis ulcerosa susceptible de recibirtratamiento tópico por vía rectal. Otraparticularidad de este grupo es la habitual falta deexpresión biológica (alteraciones analíticas),lo que acontece especialmente en las proctitis, y la ausencia deafectación sistémica (fiebre, taquicardia...). Debidoa ello, los índices de actividad habitualmente empleados enla colitis ulcerosa (Truelove-Witts) no suelen ser útiles enestas formas para monitorizar la respuesta altratamiento.
El concepto de colitisdistal no es exclusivamente terapéutico. Se ha sugerido querefleja diferencias fisiopatológicas. Además, en estaforma de colitis es menos habitual que en las formas másextensas la aparición de brotes graves, aunque, por contra,es frecuente la presencia de refractariedad altratamiento.
Las distintas opcionesterapéuticas dependen de la situación clínicaconcreta y de la extensión del proceso.
Las mejores evidencias encuanto al tratamiento tanto de la fase aguda como al mantenimientode la remisión están resumidas en losmeta-análisis de Marshall (3) y Cohen (4).
En la colitis izquierda,los enemas de mesalazina son superiores a los de corticoides(hicrocortisona / metilprednisolona) y también sonsuperiores a los aminosalicilatos orales para inducir laremisión. En la proctitis los supositorios de mesalazinatambién son superiores a los corticoides rectales. En amboscasos, el efecto es mayor al prolongar la duración deltratamiento, pero sin relación dosis-respuesta. La dosishabitualmente utilizada es la de 1 g/día de mesalazinadurante 8-12 semanas. En el mantenimiento de la remisión,las ventajas también favorecen a la mesalazina administradapor vía rectal, con un porcentaje de remisión del 75%al 90% a los seis meses y del 61% al 90% a los 12 meses.
Existen evidencias queavalan la mayor eficacia, en la inducción de laremisión, del tratamiento combinado. Así, laadministración de mesalamina oral (2-3 g/día) yrectal (1 g/día) facilita el control de la enfermedad,aumenta la tasa de respuesta y produce una mejoríamás rápida y está especialmente indicada enlas formas que alcanzan el ángulo esplénico. Encuanto al mantenimiento de la remisión se aconseja mantenerla dosis oral completa de mesalazina e ir disminuyendopaulatinamente el tratamiento rectal hasta un mínimo de dosaplicaciones por semana.
Fig. 1.Situación clínica:brote/mantenimiento.
Fig. 2.Situación clínica: extensión (proctitis,proctosigmoiditis, colitis izquierda).
A pesar de la terapiacombinada, en aproximadamente el 20% de los pacientes no se alcanzala remisión tras ocho semanas de tratamiento. Si el cuadroclínico es trascendente, la mejor alternativa, incluso antesde llegar a las ocho semanas, consiste en añadir corticoidesorales (prednisona: 40 mg/día). Pese ello, algunos pacientessiguen presentando rectorragias y síndrome rectal enausencia de manifestaciones sistémicas. En estos casos,existe alguna evidencia que avala el tratamiento combinado rectalcon mesalazina y corticoides. Otra alternativa podría ser eluso de budesonida en enemas (2 g/día), que ha mostrado unasimilar eficacia a la de los corticoides clásicos sinalterar los niveles de cortisol plasmático.
Es especialmenteimportante antes de considerar una colitis como refractaria valorarla correcta aplicación y dosificación del tratamientotópico y oral. También es importante excluir otrascausas de colitis, sobre todo las infecciosas secundarias atransmisión sexual.
En la enfermedadrefractaria establecida, se debe considerar el uso deinmunosupresores, especialmente de azatioprina 2-3 mg/kpeso/día. También existe la posibilidad detratamiento con ciclosporina oral (5-8 mg/k peso/día), enlas formas clínicas con actividad moderada, con un beneficiomás rápido que con la azatioprina. La duracióndel tratamiento inmunosupresor no está universalmenteestablecida.
Pese a que el tratamientocomentado es el más avalado, existen numerosos estudios,habitualmente con un reducido número de pacientes, que hanvalorado otras alternativas en el tratamiento de las formasdistales de la colitis ulcerosa. Entre los aminosalicilatos, se hautilizado el 4-ASA por vía rectal, entre los corticoidestópicos la beclometasona, la fluticasona y el toxicortol.También se ha valorado la administración enemas deenemas de ciclosporina, especialmente en las formas refractarias,sin que se haya demostrado su utilidad. Otras alternativas en lacolitis distal refractaria incluyen el uso de enemas desubsalicilato de bismuto y el de enemas de ácidos grasos decadena corta (butirato).
Bibliografía
1
Inflammatory bowel disease. Medical Therapy of specific clinical presentations. Gastroenterol Clin N Am 1998; 28:353-70.
2
A Practical guide to the management of distal ulcerative colitis. Drugs 1998;55:519-42.
3
Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997;40:775-81.
4
A meta-analysis and overvivew of the literature on treatment options for left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis. Am J Gastroenterol 2000;98:1263-76.
No hay comentarios:
Publicar un comentario