Enferm. de Crohn pediátrica: Tratamiento con Infliximab.

INTRODUCCIÓN 

Alrededor del 20% de pacientes con enfermedad inflamatoria crónica intestinal, enfermedad de Crohn (EC) o colitis ulcerosa, inician su enfermedad en edades pediátricas (menos de 18 años); la mayoría por encima de los 11 años, en edades cercanas a la pubertad (11-16 años), mientras que un 10% tienen menos de 10 años.
La enfermedad de Crohn (EC) es dos veces más frecuente que la colitis ulcerosa. Al igual que ha sucedido con los adultos, entre la población pediátrica también se ha producido una “explosión” de nuevos pacientes con estas enfermedades. La incidencia de colitis ulcerosa se mantiene estable, mientras que aumenta la de la EC.

Una de las características propias de la EC en la edad pediátrica es la repercusión que la misma tiene sobre el crecimiento y el desarrollo puberal de los pacientes: en el momento del diagnóstico, alrededor de un 80% de los pacientes tienen afectado el crecimiento y en un 20-40% se aprecia una alteración en su peso. La pubertad suele estar retrasada en pacientes con EC, sobre todo cuando no se consigue controlar la enfermedad de manera adecuada.

El control de la evolución del crecimiento y de los cambios puberales constituyen buenos marcadores de la evolución de la enfermedad.

El fracaso del crecimiento constituye un marcador del mantenimiento de la actividad de la enfermedad. La respuesta a los tratamientos suele acompañarse de una mejoría en el estado nutricional y en el crecimiento. Tiene que prestarse especial atención a estos problemas en los pacientes que se encuentran en pleno brote puberal. Por todo ello, a los objetivos principales del tratamiento de la EC en el adulto, hay que añadir los específicos de la edad pediátrica:

• Recuperar y mantener un crecimiento adecuado.
• Asegurar un desarrollo puberal correcto.
• Prevenir complicaciones a largo plazo tanto de la enfermedad como de las medicaciones usadas (evitar corticoides).

Existen pacientes para los cuales el tratamiento con corticoides debería limitarse e incluso evitarlo cuando sea posible:

1. Niños con grave retraso del desarrollo (fundamentalmente los que ya se encuentran con cambios puberales avanzados), ya que tienen pocas esperanzas de crecimiento y el uso de corticoides puede impedirlo.
2. Pacientes con osteoporosis marcada.
3. Determinados efectos secundarios de los corticoides pueden jugar un papel muy importante en niños y adolescentes: durante un período donde la autoimagen es tan dominante, los cambios cosméticos (cara de luna, acné, aumento del vello, etc.) pueden originar una imagen corporal alterada, modificar las relaciones sociales y el no cumplimiento de la medicación. No es raro el rechazo del paciente y de la familia al uso de estas medicaciones.

En la actualidad existe una clara tendencia a utilizar terapias que consiguen la desaparición de la inflamación de la mucosa (nutrición enteral, azatioprina, infliximab), frente a otros tratamientos cuyo efecto beneficioso sobre la clínica del paciente podría no corresponderse con un efecto curativo mucoso (esteroides, mesalazina).

El mantenimiento de la inflamación crónica de la mucosa (con o sin clínica) aumenta el riesgo de una evolución tórpida de la enfermedad con una mayor probabilidad de daños irreversibles, por lo que puede ser de gran importancia iniciar precozmente un tratamiento que consiga la curación de la mucosa.

Los mecanismos que provocan el retraso del crecimiento y del desarrollo en el paciente con EC son múltiples y probablemente actúan de forma concomitante. La mucosa intestinal inflamada libera sustancias al torrente sanguíneo (interleucinas, TNF-α) capaces de afectar negativamente los mecanismos fisiológicos de actuación de la hormona de crecimiento. Se ha podido constatar que los tratamientos de la EC que conllevan la curación de la mucosa consiguen una mejor recuperación del fracaso de desarrollo de estos pacientes.

El uso precoz de pautas terapéuticas que consiguen la curación de la mucosa puede dar lugar a una remisión más completa y disminuir la necesidad de otros tratamientos, con un menor número de complicaciones y hospitalizaciones, sugiriendo la posibilidad de poder alterar la progresión de la enfermedad.

INFLIXIMAB EN LA ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA

El uso de Infliximab (IFX) en el tratamiento de la EC pediátrica se ha considerado en los siguientes supuestos:

1. Debe usarse sólo cuando falla el tratamiento “convencional”.
2. Como tratamiento “puente” esperando la respuesta a los inmunomoduladores en pacientes córticodependientes/resistentes.
3. En el tratamiento de la EC con fístulas.
4. Tratamiento de manifestaciones extraintestinales (articulares, cutáneas, oculares).
5. Utilizarlo como tratamiento inicial para evitar el uso de los corticoides (fundamentalmente en pacientes adolescentes con retraso de crecimiento y del desarrollo puberal).
6. En muchos centros pediátricos se intenta conseguir la remisión del brote inicial de la enfermedad mediante el uso de la nutrición enteral exclusiva al mismo tiempo que se inicia el tratamiento con azatioprina (como tratamiento de mantenimiento posterior). En caso de fracaso de la nutrición enteral se inicia IFX.

De los estudios publicados hasta la actualidad parece deducirse que el IFX es más efectivo y de efectos más duraderos en la EC pediátrica que en los adultos. La duración de la respuesta terapéutica es más prolongada en pacientes con un menor tiempo de evolución de la enfermedad, por lo que es probable que debamos usar IFX de forma más precoz a la preconizada hasta la actualidad.

La dosis y pauta de administración usada es la misma que en adultos: fase de inducción de la remisión con 3 dosis de 5 mg/k administradas por vía endovenosa en las semanas 0, 2 y 6. Si obtenemos buena respuesta terapéutica y se decide mantener el tratamiento se administra una dosis cada 8 semanas (fase de mantenimiento) o bien se administra “a demanda”; o sea, cuando el paciente reinicia los síntomas. Esta última forma de actuar acepta la posibilidad de que el paciente vuelva a recaer en su proceso inflamatorio, lo cual afectará negativamente tanto a la mucosa intestinal como a su desarrollo. Las dosis y los plazos de administración pueden verse modificadas según la respuesta del paciente.

No se han establecido pautas claras sobre la duración del tratamiento de mantenimiento con IFX. Parece prudente su uso al menos durante 1 año. En caso de EC con fístula/s que han precisado el uso de IFX y han respondido al mismo, se recomienda seguir el tratamiento de forma indefinida.

Antes de la administración de IFX deben adoptarse una serie de precauciones: descartar la existencia de un foco infeccioso activo (p.ej. un absceso), también tenemos que asegurarnos la no existencia de una hepatitis B crónica o de un foco tuberculoso activo o latente. Cuando el paciente se encuentra en alguno de estos casos, deberá ser tratado antes de usar el IFX. Cuando se está usando IFX no se recomienda la administración de vacunas con virus atenuados hasta 3 meses después de la administración de la última dosis.

Además de las situaciones citadas anteriormente (que constituyen contraindicaciones temporales), no debe usarse IFX en pacientes con algún tipo de inmunodeficiencia, enfermedad cardíaca o neurológica y si existe una estenosis intestinal.

IFX es un anticuerpo en cuya composición encontramos un 75% de origen humano y un 25% de origen murino. El organismo puede reaccionar frente a esta porción no humana, desarrollando anticuerpos contra la misma. Estos anticuerpos anti IFX serían los responsables de las reacciones que pueden producirse a la administración de la medicación (reacciones alérgicas más o menos graves de tipo inmediato u otro tipo de reacción de aparición retardada) y de la pérdida de eficacia de la medicación. El uso concomitante (o mejor iniciado previamente) de inmunomoduladores (azatioprina o metotrexate) reduce de forma significativa la posibilidad de desarrollar anti IFX, por lo que se obtiene una mejor respuesta terapéutica si los pacientes ya lo están recibiendo. Se aconseja iniciar cuanto antes el tratamiento inmunomodulador en los pacientes tributarios de usar IFX.

No existen diferencias con los adultos en cuanto a la posibilidad de la aparición de reacciones durante la administración endovenosa del IFX (inmediatas o tardías). La aparición de reacciones a la infusión no presupone necesariamente suspender el uso de la misma. Muchas de las reacciones inmediatas se evitarán y/o controlarán con la disminución de la velocidad de infusión y la administración de corticoides y antihistamínicos. También existen pautas para tratar y/o evitar la reaparición de reacciones de tipo retardado.

Finalizamos constatando que en el momento actual no tenemos datos claros sobre los efectos secundarios a largo plazo ni tampoco si el uso precoz de lFX realmente va a alterar el curso de la enfermedad. Las perspectivas son esperanzadoras y parece que está abierto el camino para, a largo plazo, conseguir un mejor control de la enfermedad.

Dr. Pere Vilar Escrigas (Hospital St Joan de Dèu. Barcelona)
Dr. Daniel Vilar Roquet (Hospital de Barcelona. Barcelona)

http://www.accuesp.com/es/articulos/pediatria/pedriatriainfliximab.html