Artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal.

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAarriba

Artritis de inicio en el curso de colitis ulcerosa (→cap. 4.19) y enfermedad de Crohn →cap. 4.20). Etiología desconocida.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALarriba

1. Forma periférica: por lo general acompañada de exacerbaciones de la enfermedad intestinal; de curso agudo, migratorio, asimétrico; generalmente se afectan rodillas y tobillos; no hay factor reumatoide; generalmente no hay evidencia de erosiones ni deformidad articular; la mayor parte de los cambios articulares aparece después de algunos años de la aparición de la enfermedad intestinal. Tipos de afectación de articulaciones periféricas:

tipo 1, de varias articulaciones (≤5 articulaciones afectadas), curso agudo, puede preceder la aparición de cambios en el tracto digestivo, por lo general cede en 10 semanas, a menudo está acompañado de síntomas extraintestinales, p. ej. eritema nodoso

tipo 2, de muchas articulaciones (>5 articulaciones), por lo general sin relación con el estadio de la enfermedad intestinal; curso crónico (meses, años), sin síntomas extraintestinales, excepto uveítis

tipo 3, afectación articular periférica acompañada de cambios axiales.

2. Forma axial: en algunos pacientes no hay lumbalgia crónica, a pesar de la existencia en la radiografía de cambios típicos de artritis sacroilíaca, mientras que otros pacientes tienen síntomas típicos sin cambios en la radiografía. En un 10-20 % de los pacientes la imagen en la radiografía y la imagen clínica se asemejan a la espondilitis anquilosante.

3. Cambios en otros órganos asociados a colitis ulcerosa/enfermedad de Crohn →cap. 4.19 y cap. 4.20.

DIAGNÓSTICOarriba

Exploraciones complementarias

1. Radiografía: en la forma periférica sin erosiones; en <10 % de los pacientes se presentan erosiones en articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas (es diferente de la AR por la asimetría de cambios y ocupación de solo unas pocas articulaciones). En la forma axial como en la espondilitis anquilosante.

2. Examen del líquido sinovial: en la forma periférica carácter inflamatorio.

3. Pruebas de laboratorio: aumento de los reactantes de fase aguda (incluyendo la proteína C-reactiva), trombocitosis, anemia crónica.

Criterios diagnósticos

1) Diagnóstico de colitis ulcerosa o de enfermedad de Crohn.

2) Características de artritis periférica o artritis sacroilíaca y espondiloartritis (la forma axial requiere la confirmación de cambios en pruebas de imagen).

Diagnóstico diferencial

1. Forma periférica: AR de curso inusual, artritis infecciosa, artritis reactiva, artritis psoriásica.

2. Forma axial: otras espondiloartropatías.

 TRATAMIENTOarriba

Tratamiento de la enfermedad de base

La forma periférica (pero no axial) cede con la disminución de la gravedad de cambios intestinales bajo la influencia del tratamiento de colitis ulcerosa o de enfermedad de Crohn, especialmente con los corticoides.

Tratamiento de cambios articulares

1. Fisioterapia: esencial para mantener la condición física, especialmente en el componente axial.

2. Tratamiento farmacológico: preparados, dosificación, contraindicaciones y efectos adversos de FARME→cap.16.1, tabla 1-6

1) paracetamol o tramadol con el objetivo de controlar el dolor; evitar AINE (aumentan el riesgo de exacerbación de cambios inflamatorios intestinales)

2) sulfasalazina: FARME de primera elección en afectación de articulaciones periféricas, no afecta a cambios axiales ni entesopatías

3) glucocorticoides interarticulares, cuando solamente unas pocas articulaciones están afectadas, por vía sistémica por un corto tiempo, cuando ocurre afectación de articulaciones periféricas y se observa respuesta positiva a la terapia con corticoides (los glucocorticoides usados en el tratamiento de una enfermedad intestinal no frenan la progresión radiológica de los cambios axiales)

4) fármacos anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab solo en la colitis ulcerosa) tienen un efecto positivo tanto en síntomas intestinales como articulares (periféricas y axiales). El etanercept no afecta a la evolución de la enfermedad inflamatoria intestinal y a veces causa exacerbación de cambios intestinales. La experiencia en el uso de anti-TNF en la colitis ulcerosa es muy limitada, y los resultados no son tan buenos como en el caso de la enfermedad de Crohn. Si durante mucho tiempo dominan los cambios intestinales axiales relativos, entonces puede haber una base para el diagnóstico de la espondilitis anquilosante o espondiloartropatía axial; en este caso puede estar justificado utilizar –además de los inhibidores de TNF mencionados más arriba– certolizumab.

Tabla 1-6. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) utilizados en la AR

Fármaco	Dosificación	Contraindicaciones	Efectos adversos	Observación
Clásicos (no biológicos)
Cloroquina	VO 250 mg 2 × d durante 1 semana, después 1 × d	Enfermedades de la retina, alteraciones visuales, insuficiencia renal, porfiria, psoriasis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hepatitis B o C no tratada con insuficiencia hepática en clase C de Child-Pugh	Daño retiniano (de la mácula lútea) reversibles en etapas tempranas con la suspensión de la droga; exantema; dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, náuseas; otros, muy raros, como miopatía, visión borrosa, trastornos de acomodación, cambios en la pigmentación de la piel y de las membranas mucosas, neuropatía periférica	Examen oftalmológico (oftalmoscopia y campimetría) antes del tratamiento y luego cada 3-4 meses y si hay cualquier alteración visual
Hidroxicloroquina	VO 200 mg 1-2 × d	Véase más arriba	Véase más arriba	Véase más arriba; exploraciones de control cada 12 meses (menos tóxica que la cloroquina)
Ciclosporina	VO 2,5 mg/kg/d en divididas en 2 dosis cada 12 h, y luego incrementar en 0,5 mg/ kg/d cada 2-4 semanas hasta obtener mejoría clínica o hasta una dosis total de 5 mg/kg/d	Insuficiencia renal; hipertensión arterial; infecciones crónicas; embarazo y lactancia	Insuficiencia renal; hipertensión arterial; anemia; aumento de vello, hirsutismo en mujeres; entumecimiento; hiperplasia gingival; inmunodepresión con riesgo aumentado de infecciones Nota: muchos medicamentos interfieren con la ciclosporina, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos	Creatinina en suero cada 2 semanas hasta establecer la dosis, después cada mes; la insuficiencia renal causada por ciclosporina es reversible en gran medida, pero no completamente; tensión arterial: véase más arriba; hemograma periódicamente
Leflunomida	VO 100 mg 1 × d durante 3 días consecutivosh, a continuación 20 mg 1 × d o 10 mg/d o bien 20 mg × d sin dosis de carga	Infeccióna; leucopenia <3000/µl; trombocitopenia <50 000/µl; mielodisplasia; neoplasia linfoproliferativa tratada  en los últimos ≤5 años; fallo hepáticob,c,d; embarazo y lactancia; insuficiencia renal grave o moderada	Diarrea, dolor abdominal, náuseas; exantema; alopecia; fallo hepático; fallo renal; aumento de la tensión arterial; efecto teratogénico (se necesita un método anticonceptivo eficaz); en el caso de complicaciones posteriores a la interrupción de la administración del fármaco puede acelerarse su eliminación mediante la colestiramina (3 × 8 g durante 11 días) o carbón activado (4 × 50 g durante 11 días); en mujeres que desean quedarse embarazadas y en hombres que planean paternidad deben medirse repetidamente las concentraciones del metabolito de leflunomida de eliminación acelerada	Hemograma: antes del tratamiento, los primeros 3 meses, cada 2-4 semanas, luego cada 2-3 meses, y después de 6 meses de tratamiento cada 3 meses o menos frecuentemente; creatinina sérica: véase más arriba; ALT y AST en el suero: véase más arriba; en el caso de un aumento sostenido >3 × LSN hay que suspender el fármaco durante 4 semanas y reiniciar con la mitad de la dosis previa. Considerar la biopsia hepática para evaluar daños u otros diagnósticos en caso de persistir elevación.
Metotrexato	VO, IM o VSc 10-15 mg 1 × semana, la dosis se aumenta gradualmente hasta un máx. de 25-30 mg; administración concomitante de ácido fólico (5 mg/semana) o de ácido folínico con el fin de evitar los efectos adversos (citopenia, úlceras orales y náuseas)	Véase más arriba + neumonitis intersticial/fibrosis pulmonar; aclaramiento de creatinina <30 ml/min	Aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en el suero, fibrosis y cirrosis hepática (muy raramente); factores de riesgo: alcohol, obesidad, diabetes, hepatitis B y C; citopenia debida a la supresión de la médula ósea y a sus complicaciones (dependiendo de la dosis); úlceras orales, incidencia de un 30 %; náuseas a las 24-48 h de la ingesta; cambios intersticiales pulmonares, frecuencia de un 2-6 %, independientemente del tiempo de tratamiento y de la dosis de metotrexato; efecto teratogénico: se necesita un método anticonceptivo eficaz; el metotrexato debe retirarse (hombre y mujer) tres meses antes de un intento de concebir; más leves (por falta de ácido fólico): mucositis, alopecia, trastornos del tracto gastrointestinal	Véase más arriba + radiografía de tórax antes del tratamiento (vigente desde el año anterior) y durante el tratamiento, si se desarrolla tos o disnea
Sulfasalazina	VO 1 g 2 × d (óptimamente 3-4 g/d, la dosis debe aumentarse gradualmente); simultáneamente la administración de ácido fólico (5 mg/semana) o de ácido folínico	Hipersensibilidad a sulfonamidas y a salicilatos; casos de ileostomía; fallo hepáticob,c,e; insuficiencia renal; porfiria; deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; lactancia; el uso durante el embarazo se considera seguro	La mayoría de los efectos adversos se produce en los primeros meses de tratamiento: se pueden evitar al comenzar con una dosis baja e incrementar gradualmente; pérdida de apetito, dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuencia de un 30 %); cefaleas y mareos; fiebre; reacciones alérgicas de la piel (urticaria, hipersensibilidad a la luz solar) y de las articulaciones; anemia hemolítica (en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos), anemia aplásica esporádica; granulocitopenia (1-3 %), puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento (por lo general en los primeros 3 meses); un aumento de actividad de ALT/AST en suero; cambios intersticiales pulmonares raramente	Hemograma, ALT, AST y la creatinina sérica: véase más arriba
Biológicos
Abatacept	Infusión iv. 30 min; mc. <60 kg — 500 mg, 60-100 kg — 750 mg, >100 kg — 1 g; las dosis posteriores a las 2 y 4 semanas de la primera infusión, y luego cada 4 semanas	Infeccionesa; hepatitis viralesc,e; embarazo y lactancia	Infecciones graves; probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raramente)	Antes del tratamiento: radiografía de tórax y test de tuberculina/test IGRA, hemograma, ALT/AST, creatinina sérica, pruebas de hepatitis; se recomienda la vacunación: neumococo (periódicamente), gripe (anualmente), hepatitis B (si existen factores de riesgo); vacunas vivas contraindicadas; durante el tratamiento vigilar los síntomas de infección; en mujeres indicación de mamografía antes del tratamiento
Adalimumab	VSc 20-40 mg cada 1 o 2 semanas	Infecciones crónicas, véase más arriba + insuficiencia cardíaca (NYHA III o IV y FEVI ≤50 %); esclerosis múltiple u otra enfermedad desmielinizante; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 añosf	Infecciones graves (incluyendo infecciones oportunistas); formación de autoanticuerpos, incluyendo: ANA, Anti-dsDNA, anticardiolipinas y antiquimeras; raras veces se desarrolla lupus inducido por fármacos: en este caso suspender el tratamiento; citopenias (principalmente leucopenia); síndromes desmielinizantes, neuritis óptica (muy raras veces): los síntomas desaparecen después de la interrupción del fármaco; reactivación de la infección por VHB; aumento de la actividad de ALT/AST en suero
Etanercept	VSc 25 mg 2 × semana o 50 mg 1 × semana
Infliximab	iv. 3-10 mg/kg inicialmente en las semanas 0, 2 y 6, después cada 8 semanas o 3-5 mg/kg cada 4 semanas
Golimumab	VSc 1 × 50 mg mes (también disponible en Chile para infusión iv. 2 mg/kg, semanas 0, 4 y a continuación cada 8 semanas)	Véase más arriba	Véase más arriba	Véase más arriba
Certolizumab	VSc 200 mg 2 × d en las semanas 0, 2 y 4, a continuación una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 2 semanas	Véase más arriba	Véase más arriba	Véase más arriba
Rituximab	iv. 1 g 2 veces en un intervalo de 14 días; se puede repetir después de 6 meses	Infeccióna; hepatitis viralesc,d,e; embarazo y lactancia	Reacciones alérgicas; infecciones; probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raras veces); reactivación de la infección por VHB	Véase más arriba + concentración de inmunoglobulinas séricas
Tocilizumab	iv. 8 mg/kg cada 4 semanas	Infeccióna; hepatitis viralesc,g; ALT/AST >5 × LSN; neutropenia <500/µl, y trombocitopenia <50 000/µl; embarazo y lactancia	Infecciones, neutropenia y trombocitopenia, aumento de la actividad sérica de ALT/AST (particularmente con el uso concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos, p. ej. FARME), trastornos lipídicos, perforación intestinal en pacientes con diverticulitis (poco común)	Véase más arriba (debido a la supresión de la respuesta de fase aguda, debe vigilarse sobre todo el desarrollo de infección) + ALT/AST cada 4-8 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y luego cada tres meses; hemograma después de 4-8 semanas de tratamiento, y luego según las indicaciones
a Infecciones bacterianas activas, tuberculosis (activa o latente, si el paciente no recibe tratamiento profiláctico contra la tuberculosis), infección activa por varicela zóster y herpes zóster, infección fúngica activa grave (en el caso de agentes biológicos también presumiblemente infección del tracto respiratorio superior viral con fiebre y úlceras de la piel infectadas, no cicatrizadas). b Actividad de ALT y/o AST >2 × LSN. c Hepatitis B o C aguda. d Hepatitis B o C, aguda o crónica (independientemente del tratamiento y del grado de insuficiencia hepática). e Hepatitis B crónica (salvo hepatitis tratada en la insuficiencia hepática en clase A de Child-Pugh: la sulfalazina puede administrarse en insuficiencia hepática clase A o B) o hepatitis C crónica en clase B o C (el etanercept está indicado como potencialmente seguro en pacientes con hepatitis C crónica). f  El rituximab está indicado en pacientes con AR aptos para el tratamiento biológico, en los que (en cualquier momento) se ha tratado una neoplasia linfoproloferativa o el melanoma o que en los últimos 5 años han padecido cáncer de piel o una neoplasia sólida. g No hay pruebas de la seguridad de uso del tocilizumab en la hepatitis viral crónica. h La dosis de carga puede ayudar a obtener un efecto terapéutico más rápido. Sin embargo, en la práctica no se utiliza, por causa del riesgo elevado de diarrea y una colaboración dificultada con el paciente. No está indicada, si el leflunomid es componente de una terapia combinada. ALT — alanina-aminotransferasa, AR — artritis reumatoide, AST — aspartato aminotransferasa, FARME — fármacos modificadores de la enfermedad, FEVI — fracción de eyección del ventrículo  izquierdo  PRONÓSTICOarriba La forma axial lleva a la discapacidad y al deterioro de la calidad de vida. La forma periférica normalmente no conduce a cambios permanentes y deformidades de articulaciones. https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.16.12.4.