INCIDENCIA DEL ESTRES EN LA ENFERMEDAD DE CROHN.

Dra.Elena García Vega - Facultad de Psicología - Universidad de Oviedo.

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INTRODUCCION
Las dificultades para una correcta valoración clínica, anatómica y más aún terapéutica, de la Enfermedad de Crohn (EC), residen en el desconocimiento de los factores que determinan su etiología.

Actualmente, factores genéticos, agentes infecciosos, fenómenos inmunológicos o factores psíquicos. centran el debate y canalizan la investigación

Existen evidencias sobre la influencia de los factores psicológicos en la EC y las investigaciones han indagado su relación tanto con el inicio de la enfermedad como con su desarrollo. En general, los estudios están de acuerdo en la exacerbación de la EC en situaciones de estrés, pero discrepan en la consideración de los factores psicológicos como causa de la enfermedad, en cualquier caso, podrían ser un componente más de la etiología multifactorial de la EC.

La literatura sobre la EC, señala que estos pacientes presentan más desajustes que la población normal. predominantemente, ansiedad, depresión y trastornos neuróticos, si bien estas características parecen variar y agravarse cuando la enfermedad se encuentra en fase de brote y dependiendo de la antigüedad de la misma.
Por tanto, estos trastornos son antes una consecuencia de la enfermedad (cronicidad, cambios en el estilo de vida, etc.) que un potencial factor causal.

Finalmente consideraremos la incidencia del estrés en este trastorno. En general decimos que tenemos estrés en situaciones tales como "ese trabajo es estresante", "cada vez que voy de compras me estreso", "acudir al médico me estresa", etc. Se suele hacer referencia a una mezcla de cansancio y ansiedad. Al pensar en hechos estresantes, siempre acuden a la mente sucesos negativos, sin tener en cuenta que un hecho positivo puede ser igualmente estresante, por ejemplo, cambiar de casa, enamorarse, vacaciones, ascenso laboral, etc.

Nuestras experiencias estresoras dependen de tres fuentes básicas: nuestro entorno, nuestro cuerpo y nuestro pensamiento.

El entorno nos bombardea constantemente con demandas de adaptación, viéndonos obligados a soportar ruido, prisas, horarios, etc. En nuestro cuerpo se producen alteraciones fisiológicas como la propia enfermedad. Y finalmente nuestra forma de pensar, nuestro modo de ver el futuro puede servir tanto para relajarnos como para estresarnos.

Los enfermos de Crohn, además de estar sometidos a la influencia de acontecimientos estresantes no relacionados directamente con la enfermedad (cualquier situación que el paciente considere como estresante), también lo están en situaciones de estrés relacionadas con la enfermedad:

• En períodos de enfermedad activa el paciente tiene múltiples síntomas y en períodos de inactividad en oca- siones hay malestar general, cansancio, dolor, fatiga...
• La enfermedad es crónica, y por tanto el paciente puede sufrir estrés y disconfort durante largos períodos.
• El paciente puede requerir múltiples hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas.
• Como consecuencia de la enfermedad el paciente puede perder tiempo laboral, responsabilidades familia- res... esto puede generar el desarrollo de relaciones difíciles con el trabajo, la familia, amigos.
• Otras posibles causas de estrés, pueden ser el cumplimiento de una dieta, la necesidad de nutrición paren- teral, poseer estoma. procedimientos de diagnóstico y tratamiento intrusivos...

Sin duda, todas estas situaciones estresantes pueden mediar una mayor reactividad fisiológica, con el consiguiente agravamiento de la sintomatología. Consecuentemente, parece necesario investigar la incidencia de acontecimientos estresantes en los pacientes con la EC y esto fue el origen de nuestro estudio.


PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACION
Objetivos:

1. Indagar variables clínicas y psicológicas características de los enfermos de Crohn, así como su posible incidencia en el curso de la enfermedad, como ya hemos referido anteriormente.
2. Por otra parte, determinar la utilidad terapéutica que la intervención psicológica entrenamiento en manejo de estrés, puede tener a corto y medio plazo en la EC.

Método
Se incluyen en el estudio un total de 92 pacientes con EC. Se obtuvo una media de edad de 36.1ñ13 años (rango 16 a 72 años), una distribución por sexos de 59.8% mujeres y 40.2% varones y una antigüedad media de la enfermedad de 7,5ñ6,3 años. Los pacientes cumplimentaron una entrevista semiestructurada, diseñada al efecto y una serie de cuestionarios psicológicos.

Posteriormente, la investigación pretende valorar la potencial utilidad de la intervención psicológica "manejo de estrés" en el tratamiento de la EC. El tratamiento en manejo de estrés se realizó con alguno pacientes del Hospital Central, con una duración total de ocho semanas, e incluía un entrenamiento en relajación muscular y progresiva. Durante este período, todos los pacientes cubrían una serie de autorregistros de síntomas. En concreto se registraron los siguientes síntomas: malestar general, cansancio, fiebre, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, vientre hinchado, cólicos, sangre en heces y otros como fístulas, vómitos, etc.

RESULTADOS


VARIABLES LABORALES
Limitaciones en alguna actividad              77,2%
Incapacidad laboral                            6,5%
Bajas laborales (por año)                   0.5+-1.1

VARIABLES CLINICAS
Brotes/año                                     6,5%
Intervención quirúrgica                       50,0%
Enfermedades asociadas                        27,1%
Antecedentes familiares directos              16,3%
Restricciones dieta                           62,2%
Adhesión a la medicación                      25,0%
Tratamientos alternativos                     33,7%

VARIABLES QUE EXACERBAN SINTOMAS
Reconoce alguna situación                     86,0%
- Problemas laborales                         29.7%
- Problemas familiares                        11.0%
- Demora de diagnostico                       62.0%
Expectativas negativas en torno a la enfermedad
- Gravedad y cronicidad                       53.5%
- Tratamiento (ineficacia..)                  27.2%
- Otros (heredabilidad..)                     19.3%

CUESTIONARIOS PSICOLOGICOS
Escala de neuroticismo                    66.9+/-24.7 (normalidad)
Ansiedad estado                           47.7+/-28.8 (normalidad)
Escala de depresión                       49.2+/- (depresión subclínica con variantes normales)
Escala de nivel de estrés                 13+/-15.9 (estrés moderado)
Escala de extraversión                    44.4+/-27 (normalidad)
Ansiedad rasgo                            57.1+/-30 (normalidad)
Escala Apoyo Social                       21.6+/-13 (moderado)

VARIABLES SOCIALES
Limitaciones en su ocio                   87.2%
Calidad de tiempo libre igual que antes   59.8%
Relación familiar igual                   72.8%

DISCUSION Y CONCLUSIONES
En nuestra muestra, un 86% de los sujetos, identifica s ituaciones que desencadenan o exacerban su sintomatología. Las situaciones más referidas son: conflictos laborales (exceso de trabajo, exámenes, problemas jefe, etc.), conflictos familiares (problemas pareja, peor calidad de tiempo libre) y una situación referida como particularmente estresante, es el período de diagnóstico.
En un 62% este período fue superior a los 6 meses. Durante esta fase de incertidumbre, un 7% refiere haber recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico.

A todos los pacientes les preocupa la enfermedad y sobre todo el futuro incierto de la misma. La cronicidad de la enfermedad y su hasta ahora desconocida etiología, hacen que el paciente genere expectativas negativas en torno a ella. Esto además se verá agravado por la escasa información médica que tienen. Así, el 53.5% de la muestra considera que su enfermedad es grave y el 27.2% cree que el tratamiento es ineficaz, temen sus efectos secundarios. Por otra parte, les preocupa las limitaciones que la enfermedad causa en su vida cotidiana, el 77.2% tiene alguna limitación en sus actividades diarias y todos refieren que en situación de brote la enfermedad afecta a todo.
Es fundamentalmente en situaciones de brote, cuando el paciente requiere hospitalización, con la consiguiente pérdida de responsabilidad familiar y laboral. Todo ello supone un importante deterioro en la calidad de vida. Ahora bien, la relación es bidireccional, es decir, la presencia de acontecimientos estresantes (distintos según los pacientes, y no siempre relacionados con la enfermedad) provoca un aumento de sintomatología, y, al menos el 86% de la muestra identifica y reconoce esta situación, aunque no por ello puede evitarla o controlarla.

En relación al estado psicológico de la muestra, se ha observado que respecto de la población general, si bien existen valores más altos en neuroticismo, ansiedad, depresión y en el nivel de estrés, no son en ningún caso estadísticamente significativos. Por tanto, no podemos concluir que exista una característica psicopatológica definitoria de los enfermos de Crohn.

El reconocimiento de condiciones desencadenantes de sintomatología, tanto relacionadas con la enfermedad como con acontecimientos cotidianos, parece recomendar la utilización de técnicas psicológicas. Por ello, se ha realizado una intervención en manejo de estrés. Los pacientes en este caso, como ya hemos comentado, cubren una serie de registros de síntomas. Estos autorregistros diarios de síntomas nos han permitido cuantificar para cada sujeto y en cada síntoma la "frecuencia media" de ocurrencias y la "intensidad media" de cada síntoma.

Al finalizar el tratamiento se observó una mejora estadísticamente significativa en diversos síntomas, fundamentalmente en malestar general, cansancio, vientre hinchado y dolor abdominal. Por otra parte, también se observan otro tipo de mejoras, como que el enfermo aprenda a detectar situaciones de estrés, un 80% de los sujetos que realizaron el tratamiento en manejos de estrés, refieren utilizar estrategias a prendidas, tales como relajación, respiración profunda, parada de pensamientos... que en un 40% resultan efectivas para afrontar dichas situaciones.

A la luz de estos resultados, sostenemos la superioridad del tratamiento psicológico en manejo de estrés conjuntamente con el tratamiento médico, frente a la intervención médica exclusivamente. Si bien, como hemos comentado, no se puede precisar con exactitud la relación fisiológica entre estrés y procesos inflamatorios, sí parece estar fuera de duda que las situaciones consideradas estresantes suponen un estado de vulnerabilidad el sistema inmunológico que podría favorecer la actividad de la EC en algunos pacientes.

Este trabajo ha sido desarrollado de manera interdisciplinar, con la colaboración del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Central de Asturias, la Facultad de Psicología y la ACCU.

Dra.Elena García Vega
Facultad de Psicología - Universidad de Oviedo.

Crónica Nro.27 - Diciembre 1994
 http://www.zonade.com/accues/accusev/cronica/incide27.htm