Publicado por consejos el 09/01/2015
Al carecer de marcadores biológicos, el diagnóstico de la llamada Enfermedad Inflamatoria Intestinal se realiza por los síntomas: fundamentalmente dolor, molestias abdominales, hinchazón y estreñimiento. Todo lo cual tiene un fuerte impacto en la concentración, en la vitalidad y hasta en las relaciones sociales y afectivas, e incluso puede interferir en el crecimiento de los niños antes de que hayan dado el estirón.
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) engloba una serie de patologías que afectan al intestino en alguno de sus tramos, inflamándolo de manera crónica. Se trata fundamentalmente de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, dos enfermedades crónicas que no tienen tendencia a la curación, aunque sí se pueden controlar. Ambas se caracterizan por la aparición de una inflamación repetitiva del intestino delgado y/o grueso, lo que puede producir diferentes manifestaciones clínicas.
El alarmante aumento de casos en niños, que se han triplicado en los últimos 14 años en España, preocupa a los expertos. De acuerdo con los datos del Registro SPIRIT (Spanish Pediatric IBD Retrospective study of Incidence Trends), de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), entre los años 1996 al 2009 se ha pasado de 80 nuevos casos detectados al año a 227.
Este registro habla de una edad media de detección de la EII en los 12 años y apunta a una mayor frecuencia de la enfermedad de Crohn (55%) respecto a la colitis ulcerosa (37%). Aproximadamente una de cada 450 personas padece una Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) en nuestro país.
El estilo de vida: factor desencadentante
Pese a que se desconoce la causa de la EII y pese a que seguramente haya diversos factores desencadenantes, “parece que el estilo de vida moderno podrían influir en niños genéticamente predispuestos desencadenando la
aparición de la enfermedad”, explica el doctor Javier Martín de Carpi, de la Unidad para el Cuidado Integral de la EII Pediátrica del Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, en el marco del V Curso de Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica, que el Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) y la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), ha celebrado en Barcelona a finales de año. Así, conforme un país se desarrolla económicamente, disminuye el contacto con parásitos; se transforma el tipo de bacterias que entran en nuestro intestino; se modifica la alimentación; consumimos más calorías y grasas; tomamos agua diferente, más limpia; sufrimos menos infecciones, sobre todo los niños, y llevamos una vida más sedentaria. Todo esto influye en la probabilidad de tener enfermedades como la EII.
Pese a que se desconoce la causa de la EII y pese a que seguramente haya diversos factores desencadenantes, “parece que el estilo de vida moderno podrían influir en niños genéticamente predispuestos desencadenando la
aparición de la enfermedad”, explica el doctor Javier Martín de Carpi, de la Unidad para el Cuidado Integral de la EII Pediátrica del Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, en el marco del V Curso de Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica, que el Grupo Español de
Más extensa y grave en niños
Al parecer, la significativa prevalencia de la EII en los niños es consecuencia de diversos factores desencadenantes, aunque parece que el estilo de vida moderno podría influir en niños genéticamente predispuestos, desencadenando la aparición de la enfermedad.
Al parecer, la significativa prevalencia de la EII en los niños es consecuencia de diversos factores desencadenantes, aunque parece que el estilo de vida moderno podría influir en niños genéticamente predispuestos, desencadenando la aparición de la enfermedad.
Según el doctor Martín de Carpi, conocer el aunque es más frecuente en la segunda/tercera década de la vida, cada vez se diagnostican más casos de EII en niños y adolescentes, que además sufren mayores tasas de ansiedad y depresión que por otras enfermedades crónicas. De hecho, entre un 25 y un 40% de los menores que sufren esta patología las padecen, debido a las propias características de la enfermedad, como son su carácter impredecible y por los síntomas digestivos que pueden interferir con su vida diaria.
Problemas de crecimiento
Cuando la enfermedad de Crohn se desarrolla antes de que un adolescente haya tenido su pubertad y el estirón que conlleva, puede interferir con la progresión normal del crecimiento. Así lo afirma la doctora Anne Griffits, jefa del Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica y directora del Programa de EII del Hospital Sick Kids de Toronto, en Canadá, “la naturaleza de la enfermedad de Crohn varía con la edad. Así, en los menores de 8 años, la enfermedad afecta fundamentalmente al colon”, apunta la experta. Además, agrega que “cuando la enfermedad de Crohn se desarrolla antes de que un adolescente alcance la pubertad, con el estirón de talla que conlleva, puede interferir con la progresión normal del crecimiento. Otra diferencia es que, al ser una enfermedad crónica, los niños tendrán la enfermedad durante más tiempo y, durante el mismo habrá más posibilidades de que se presenten complicaciones de la enfermedad o secundarias a los tratamientos”.
Cuando la enfermedad de Crohn se desarrolla antes de que un adolescente haya tenido su pubertad y el estirón que conlleva, puede interferir con la progresión normal del crecimiento. Así lo afirma la doctora Anne Griffits, jefa del Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica y directora del Programa de EII del Hospital Sick Kids de Toronto, en Canadá, “la naturaleza de la enfermedad de Crohn varía con la edad. Así, en los menores de 8 años, la enfermedad afecta fundamentalmente al colon”, apunta la experta. Además, agrega que “cuando la enfermedad de Crohn se desarrolla antes de que un adolescente alcance la pubertad, con el estirón de talla que conlleva, puede interferir con la progresión normal del crecimiento. Otra diferencia es que, al ser una enfermedad crónica, los niños tendrán la enfermedad durante más tiempo y, durante el mismo habrá más posibilidades de que se presenten complicaciones de la enfermedad o secundarias a los tratamientos”.
En este sentido, el doctor Martín de Carpi recuerda que, de hecho, la complicación más relevante que puede conllevar la EII en la edad pediátrica es el impacto negativo sobre el crecimiento y desarrollo del niño, problema que ocurre en mayor medida cuanto mayor es la demora diagnóstica. “Se estima, en base a diversos estudios realizados, que el 25-40% de los pacientes tiene desviación en la velocidad de crecimiento y en el percentil antes del diagnóstico, que la velocidad de crecimiento está disminuida antes del diagnóstico en el 60-88% de los pacientes con Crohn y que casi en el 40% existe una alteración en el crecimiento tras el diagnóstico”, explica el doctor Martín de Carpi, y agrega que “el 31% de los adultos que fueron diagnosticados durante la edad pediátrica, presenta una alteración permanente de la talla”.
Síntomas
1. Tal y como recogen el Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU), en el caso de la colitis ulcerosa, como su nombre indica, la parte del intestino que se inflama es la mucosa (piel interior) del colon o intestino grueso. Una cosa importante en la colitis ulcerosa es que nunca se afecta el intestino delgado, y esto la distingue mucho de la enfermedad de Crohn. Las lesiones que aparecen en esta enfermedad, son un punteado o picoteado de la mucosa (como la piel interna) que recubre el colon, que primero se pone roja, luego se engruesa y finalmente se llena de pequeñas ulceritas de 1 a 2 milímetros, que sangran.
1. Tal y como recogen el Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU), en el caso de la colitis ulcerosa, como su nombre indica, la parte del intestino que se inflama es la mucosa (piel interior) del colon o intestino grueso. Una cosa importante en la colitis ulcerosa es que nunca se afecta el intestino delgado, y esto la distingue mucho de la enfermedad de Crohn. Las lesiones que aparecen en esta enfermedad, son un punteado o picoteado de la mucosa (como la piel interna) que recubre el colon, que primero se pone roja, luego se engruesa y finalmente se llena de pequeñas ulceritas de 1 a 2 milímetros, que sangran.
- Síntomas: para la doctora Griffits, los síntomas de la colitis ulcerosa crónica son muy claros y consistentes, y en todos los casos presenta diarrea con sangre. alteraciones en el ritmo intestinal (diarrea, en general progresiva; muchas deposiciones pero en escasa cantidad, tanto de día como de noche. Sin embargo, no es raro observar pacientes con estreñimiento). Algunas personas cuentan que no son capaces de retener la deposición (incontinencia) o que tienen que ir corriendo cuando aparecen las ganas (urgencia en la defecación). Es muy típico quedarse con ganas al terminar la deposición, pero sin expulsar nada. Esto se llama tenesmo. Es muy frecuente la rectorragia, es decir, sangre en las heces, que generalmente va asociada a moco y a veces a pus. La sangre roja brillante cubriendo la deposición, que asociamos inmediatamente con la posibilidad de hemorroides, puede ser también el dato de presentación. Si aparece dolor abdominal, suele ser leve, de intensidad variable y se alivia con la deposición. También se puede producir cansancio, falta de apetito (anorexia) y adelgazamiento, por lo general poco importantes. Fuera del intestino, puede tener complicaciones de huesos y articulaciones (artritis periféricas, espondilitis), de la piel o de los ojos.
2. En cuanto a la enfermedad de Crohn, afecta no sólo a la mucosa sino a toda la pared del intestino, en cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca al ano. Sin embargo, lo más frecuente es que afecte al intestino delgado en su parte final y al grueso en su parte inicial (el ciego), en lo que se llama región ileocecal. En bastantes pacientes con enfermedad de Crohn, aparecen problemas en el ano, la llamada enfermedad perianal, que tiene varios componentes, como hinchazón de los pliegues anales, fisuras, fístulas y abscesos (colecciones o bolsas de pus). En el intestino, la enfermedad de Crohn produce estrecheces (estenosis), inflamación de la pared del intestino, úlceras, fisuras y fístulas (comunicaciones entre el intestino y otros órganos), por las que a veces sale material sucio que produce abscesos (bolsas de pus) dentro del cuerpo.
- Síntomas: los síntomas de la Enfermedad de Crohn son más “sutiles”. Su síntoma más común es el dolor abdominal, recuerda la experta, y agrega que “a menudo, pero no siempre, asociado con diarrea, que puede o no contener sangre y puede estar vinculado con la pérdida de peso y con la limitación en la alimentación como consecuencia de lo síntomas”. También apunta que en la enfermedad de Crohn en niños se puede presentar una desaceleración del crecimiento en altura, antes de desarrollar otros síntomas y puede “llamar la atención a causa de una anemia o por enfermedad perianal”. Por último, explica, puede haber lo que llamamos “manifestaciones extraintestinales” de la EII en las que predominan la aparición, por ejemplo, de artritis, fiebre, o erupciones cutáneas.
No confundir con el SIIAlgunos de los síntomas del Síndrome del Intestino Irritable (SII) son similares a los que tienen los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), lo que puede dificultar o demorar el diagnóstico. Esta confusión se basa, en primer lugar, en que ambas enfermedades presentan síntomas semejantes y con frecuencia los síntomas se solapan en un mismo paciente. Según ha
explicado el profesor Manuel Díaz-Rubio, presidente de Honor de la Real Academia Nacional de Medicina (RANM), en líneas generales “una persona padece SII cuando presenta dolor abdominal sin localizar exactamente en ningún punto, que se alivia al deponer y/o muestra cambios en el hábito intestinal, bien en forma de estreñimiento, diarrea, o alternancia entre ambos ritmos. Esta sintomatología debe presentarse durante al menos un año”. Dada la similitud de los síntomas, para discriminar entre EII y SII, la utilización de marcadores de inflamación en heces puede resultar de ayuda. Además, tienen una agregación familiar común y participan de ciertos factores predisponentes comunes, como el antecedente de una gastroenteritis aguda. Por último, se demuestran signos microinflamatorios en el intestino de enfermos con SII.
explicado el profesor Manuel Díaz-Rubio, presidente de Honor de la Real Academia Nacional de Medicina (RANM), en líneas generales “una persona padece SII cuando presenta dolor abdominal sin localizar exactamente en ningún punto, que se alivia al deponer y/o muestra cambios en el hábito intestinal, bien en forma de estreñimiento, diarrea, o alternancia entre ambos ritmos. Esta sintomatología debe presentarse durante al menos un año”. Dada la similitud de los síntomas, para discriminar entre EII y SII, la utilización de marcadores de inflamación en heces puede resultar de ayuda. Además, tienen una agregación familiar común y participan de ciertos factores predisponentes comunes, como el antecedente de una gastroenteritis aguda. Por último, se demuestran signos microinflamatorios en el intestino de enfermos con SII.
En cuanto a una infección anterior, tal y como ha explicado el profesor Díaz-Rubio, “ya hay estudios que constatan que hay una relación directa entre haber padecido en algún momento una infección gastrointestinal y el desarrollo posterior de SII”. De hecho, en el 80% de los pacientes con Síndrome del Intestino Irritable existe sobrecrecimiento bacteriano intestinal que se debe a una bacteria, un virus o alguna sustancia que ingerimos. Esta sustancia, en lugar de pasar de largo o producir sólo una gastroenteritis, se queda en el cuerpo y pone en marcha una reacción inflamatoria más o menos intensa, que dependiendo de la enfermedad de que se trate, va a dar lugar a uno u otro tipo de lesiones. Hay que estar atentos a antecedentes que puedan sugerir enfermedad infecciosa o por parásitos, como la aparición al mismo tiempo de otros casos en el ambiente familiar o viajes a áreas sanitariamente inseguras (tercer mundo, trópicos). Otros antecedentes son la toma de medicamentos, especialmente antibióticos, antiinflamatorios, anticonceptivos orales, sales de oro, colchicina……que pueden ser productores de colitis o diarrea; y la presencia de variantes de conducta sexual que puedan ser responsables de enfermedades de transmisión sexual en el recto.
Se necesitan Unidades MultidisciplinaresAl tratar la EII, la doctora Griffits considera que los objetivos deben ser la curación del intestino: “Cuando esto se consigue, el niño se siente bien, crece normalmente, y evita la progresión de su enfermedad”. Uno de los retos más importantes es optimizar el seguimiento de los pacientes para controlar los síntomas y actuar sobre la evolución, incluso cuando la enfermedad está inactiva, a través de marcadores en sangre y heces. “Se trata de una enfermedad crónica”, comenta el doctor Martín de Carpi, “cuyo tratamiento es muy complejo y requiere de una atención especializada y multidisciplinar”. Este hecho, junto al aumento de la patología en la última década (se estima que el número de casos de la EII en niños se ha triplicado en los últimos 14 años en España), hace que sea prioritario, en palabras del doctor Martín de Carpi, “la creación de unidades multidisciplinares en hospitales de referencia, algo que ya existe en la atención de la EII en adultos y que se están empezando a desarrollar en el caso de los niños”, como la Unidad para el Cuidado Integral de la EII Pediátrica del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, que es la primera de este tipo en España. Este experto destaca la importancia de “organizar los recursos humanos de los centros para que en los hospitales de referencia exista un equipo formado, además del pediatra gastroenterólogo, por un cirujano especializado, nutricionista, radiólogo, psicólogo, etcétera, con el fin de poder ofrecer a los niños con EII una atención especializada desde una unidad multidisciplinar”.
Un traje “a medida”
Respecto al abordaje más adecuado en los pacientes con EII, el doctor Miquel Sans, Gastroenterólogo del Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Quirón Teknon de Barcelona, afirma que “cada paciente necesita “un traje a medida”, es decir, el tratamiento debe tener en cuenta las características específicas, tanto de la enfermedad que padece el paciente como las circunstancias del momento. Para cada paciente, el tratamiento será uno en los “brotes” o fases de actividad, y otro (habitualmente con menos fármacos o menores dosis), en las fases en que la enfermedad está inactiva”. En este sentido, según el doctor Sans, “el papel de los esteroides orales de acción tópica se ha convertido en una opción de tratamiento muy importante tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa”. En cuantos a los principales objetivos y retos que se plantean en la EII, el Dr. Sans destaca que, “cicatrizar la mucosa y evitar el “daño” en la pared del intestino (para detener la progresión de la enfermedad) y como retos, nuevos fármacos y mejoras en las herramientas de diagnóstico: tanto en las técnicas endoscópicas como en un uso más generalizado de la resonancia magnética nuclear (RMN)”.
Respecto al abordaje más adecuado en los pacientes con EII, el doctor Miquel Sans, Gastroenterólogo del Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Quirón Teknon de Barcelona, afirma que “cada paciente necesita “un traje a medida”, es decir, el tratamiento debe tener en cuenta las características específicas, tanto de la enfermedad que padece el paciente como las circunstancias del momento. Para cada paciente, el tratamiento será uno en los “brotes” o fases de actividad, y otro (habitualmente con menos fármacos o menores dosis), en las fases en que la enfermedad está inactiva”. En este sentido, según el doctor Sans, “el papel de los esteroides orales de acción tópica se ha convertido en una opción de tratamiento muy importante tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa”. En cuantos a los principales objetivos y retos que se plantean en la EII, el Dr. Sans destaca que, “cicatrizar la mucosa y evitar el “daño” en la pared del intestino (para detener la progresión de la enfermedad) y como retos, nuevos fármacos y mejoras en las herramientas de diagnóstico: tanto en las técnicas endoscópicas como en un uso más generalizado de la resonancia magnética nuclear (RMN)”.
Qué comer
NO A…
1. Los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa en brote deberán evitar sólo aquellos alimentos que de forma repetida y sistemática aumenten sus síntomas. Ahora bien, existen dos tipos de alimentos cuyo consumo suele plantear dudas a los pacientes: los lácteos y la fibra.
2. Los alimentos ricos en carbohidratos, especialmente la fibra, tienden a producir mayores cantidades de gases que una dieta sin estos ingredientes. En algunas personas, estos puede conllevar distensión abdominal y flatulencia recurrentes. El impacto potencialmente negativo de este tipo de nutrición se aplica especialmente a las personas que ya padecen el SII. Los brotes graves de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn del colon constituyen una situación particularmente delicada respecto al consumo de fibra fermentable. En estas circunstancias, la flora intestinal puede modificarse de tal forma que la fermentación de la fibra produzca otras sustancias (por ejemplo, ácido láctico) que pueden lesionar aún más la mucosa del colon. Aunque no hay evidencias inequívocas de que esto ocurra en todos los casos, la prudencia aconseja evitar el consumo de fibra fermentable durante los brotes graves de enfermedad inflamatoria intestinal del colon.
3. Estudios recientes demuestran que una dieta “flatulogénica” (por ejemplo, el pan, cereales y repostería a base de trigo integral y las alubias, soja, maíz, guisantes, coles de Bruselas, coliflor, brócoli, col, apio, cebollas, puerros, ajo, alcachofas, higos, melocotones, uvas y ciruelas) induce cambios profundos en la microbiota de los pacientes con SII, prolongando e incrementando así los síntomas. Sin embargo, al mismo tiempo, la microbiota de los sujetos sanos permaneció estable y no se vio afectada por este tipo de dieta.
SÍ A…
Tanto la enfermedad de Crohn (EC) como la colitis ulcerosa (CU) afectan al tubo digestivo. Por lo tanto, es lógico deducir que los pacientes que padecen estas enfermedades puedan presentar con gran frecuencia deficiencias nutricionales. Éstas se pueden poner de manifiesto en forma de adelgazamiento, anemia, descalcificación de los huesos, retraso del crecimiento en niños y adolescentes, etc. En consecuencia, los aspectos dietéticos del tratamiento de estas enfermedades adquieren gran importancia, sobre todo teniendo en cuenta que en muchos casos los pacientes limitan su dieta sin una base científica sólida.
1. Una dieta lo más libre y variada posible. Hay que prestar especial atención a la ingestión adecuada de proteínas, calcio y hierro. Las fuentes principales de proteína son la leche y sus derivados, los huevos, las carnes y los pescados de todo tipo y las legumbres. Las fuentes de calcio por excelencia son la leche y los derivados lácteos. El hierro se encuentra sobre todo en las carnes rojas, el hígado, las legumbres, algunos cereales y los frutos secos. Este objetivo de prevención y tratamiento de la desnutrición debe compaginarse con el de no empeorar (y, si es posible, mejorar) los síntomas de la enfermedad (dolor abdominal, diarrea, etc.).
2. Un determinado porcentaje de personas no son capaces de asimilar totalmente la lactosa (el azúcar que normalmente contiene la leche y le da su sabor dulzón). Cuando la lactosa que no se ha absorbido en el intestino delgado llega al colon, puede provocar diarrea o gases. Este fenómeno, que es independiente del hecho de padecer enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, puede ocurrir también en pacientes con estas enfermedades, y en ellos la ingestión de leche puede aumentar sus síntomas (sobre todo la diarrea). Por tanto, los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa sólo deben limitar el consumo de leche durante los brotes si este consumo de leche claramente aumenta su diarrea. La mayoría de los pacientes que no toleran la leche pueden tolerar, sin embargo, otros derivados lácteos como el yogur y los quesos curados, cuyo contenido en lactosa es mucho menor. Por otra parte, hay que hacer hincapié en que la intolerancia a los lácteos depende de la lactosa, y no de la grasa que contienen, por lo que, en general, no hay razón alguna para sustituir los productos lácteos enteros por otros desnatados o semidesnatados, salvo en casos excepcionales con enfermedad de Crohn del intestino delgado muy extensa en los que se demuestre la existencia de malabsorción de grasas.
3. Las dietas con bajo contenido en fibra pueden mejorar estos síntomas significativamente. Según el profesor Bárbara, investigaciones recientes sugieren que, en comparación con una dieta occidental normal, una dieta baja en los llamados “FODMAP” (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) reduce los síntomas del SII, incluyendo la distensión abdominal, el dolor y el paso del viento”. Ahora bien, conviene saber distinguir entre la fibra insoluble y la soluble. La fibra insoluble produce un residuo fecal abundante que puede facilitar la obstrucción intestinal cuando hay estenosis, o dañar la frágil mucosa ulcerada del intestino delgado y colon en los brotes graves. Los alimentos ricos en fibra insoluble son los alimentos integrales, los preparados de cereales, el salvado (de trigo, avena, etc.) y algunos vegetales particularmente “leñosos” (espárragos, alcachofas, legumbres, etc.). En cuanto a la denominada fibra soluble (pectinas, mucílagos, goma de guar, etc.), que está contenida sobre todo en frutas y legumbres, produce menos residuo y, además, es fermentada cuando llega al colon por las bacterias allí presentes. Ahora bien, como contrapartida, la fermentación de la fibra soluble produce gas, que puede aumentar el dolor abdominal y la sensación de hinchazón durante los brotes. Por tanto, el consumo de alimentos ricos en fibra soluble sólo deberá limitarse si produce estas molestias y dependiendo de su intensidad. No obstante, el consumo de frutas depende mucho del tipo de fruta y si un paciente tiene diarreas o no: el membrillo y el plátano estriñen, y las cerezas y ciruelas son laxantes.
4. La mayoría de pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa en remisión pueden seguir una dieta absolutamente normal. Probablemente, la única excepción son los pacientes con enfermedad de Crohn que presentan estrecheces (estenosis) intestinales persistentes a causa de cicatrices (fibrosis), que deben seguir una dieta sin residuos (sin fibra insoluble y con escasa fibra soluble) también durante los periodos de remisión de la enfermedad.
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