lunes, 29 de octubre de 2018

Nace en Granada Alofisel, un tratamiento “único” contra la enfermedad de Crohn.

Es la primera patente del Consejo Superior de Investigaciones Científicas español a nivel de células madre que llega a materializarse en medicamento.

El investigador del Instituto López Neyra, Mario Delgado, y el delegado de Innovación, Juan José Martín Arcos
El investigador del Instituto López Neyra, Mario Delgado, y el delegado de Innovación, Juan José Martín Arcos ÁLEX CÁMARA

ALBA RODRÍGUEZ
Quien convive con la enfermedad de Crohn lo hace también con dolores crónicos y se enfrenta a un día a día que entorpece relaciones sociales, sexuales y laborales. Muchas de las personas que la padecen la comparan con un maldición. En toda España, entre 80.000 y 120.000 personas sufren esta enfermedad, de ellas, el 10% sufren fístulas anales, una de las secuelas de la patología más incómodas y dolorosas. Las fístulas no solo anales, sino de cualquier tipo, aparecen en la postadolescencia y desde que se diagnostica, el 28% de los enfermos de Crohn desarrolla esta dolencia en alguna de sus tipologías, en los primeros veinte años de vida.

Hoy se ha presentado en Granada el primer medicamento que enciende una vela al final del túnel de estos pacientes. Alofisel es un fármaco, que según Mario Delgado, investigador de Parasitología y Biomedicina López Neyra (dependiente del CSIC) y creadores de la patente, en “una única administración, el 75% de los enfermos” deja de sufrir las fístulas anales. Hasta ahora muchos pacientes solamente podían abordarlas mediante cirugía.
La patente, desarrollada por Tigenix, empresa que ahora ha sido adquirida por la farmacéutica japonesa Takeda, ya ha obtenido luz verde para su comercializaciónpor parte de la Agencia Europea del Medicamento. Takeda está construyendo instalaciones en Madrid, según avanzaron ayer, para poder empezar a comercializar el producto en todo el continente.
El tratamiento que tiene un precio de entre 60.000 y 120.000 euros. “Desde el pasado mes de marzo ya es accesible” para una compra directa del público aunque aún queda por saber si en España entrará dentro de la cobertura de la sanidad pública y de su precio final pactado entre la empresa y el sistema nacional de salud.
Además de su éxito a nivel social, Alofisel ha obtenido en Italia el que llaman el premio Nobel de la industria farmacéutica, el Premio Galeno. La comisión evaluadora del galardón reconocía que el fármaco “representa la primera terapia basada en células madre mesenquimales de origen adiposo en recbibir una autorización de comercialización central en Europa”. Precisamente por su originalidad y su carácter único e innovador, señalaba esta mañana Delgado, le ha valido el galardón. En Europa, tal y como reconoció el jurado, es un tratamiento único en terapias celulares. Delgado añade que esta célula madre se puede obtener de por ejemplo, liposucciones, es decir de la grasa de los donantes. El principal hallazgo del Alosifel, destacan sus creadores, y lo que lo convierte en un tratamiento pionero y único en Europa, es su carácter alogénico, es decir, que tiene como principio activo en uso de células madre de tejido adiposo no relacionado con los futuros pacientes.
Al hilo de esto el jurado del Galeno añadía en su valoración que “su peculiar mecanismo de acción y el estado de un medicamento huérfano” lo califican “como un medicamento innovador”. Y reconocen quizás su característica más valiosa: aumentar significativamente la calidad de vida del enfermo ya que “los porcentajes más bajos de recaídas se correlacionan con una mejora en la calidad de vida asociada con el grado de gravedad de la enfermedad perianal”.
Delgado ha explicado que “hasta ahora la terapia celular en general estaba diseñada para usar células del mismo paciente, llamado tratamiento singénico”. Con este nuevo enfoque de tratamiento, la célula madre se convierte en un medicamento como cualquier otro, eso quiere decir, apuntaba Delgado que es susceptible de producirse en grandes cantidades y distribuirlo a cualquier rincón del mundo. “Además, en este caso, al ser de tejido adiposo o grasa se puede, se pueden conseguir muchos donantes en el mundo occidental a través de las liposucciones”, eso, añade Delgado, “ha roto las barreras de la terapia celular” y ha hecho hincapié en que alguno expertos de este campo ya lo han calificado como el descubrimiento de la década para estos pacientes de Crohn.
“Nosotros describimos que estas células madre no solo tenían capacidad regeneradora, que era para la que se estaban usando en ese momento, sino que además podría regular respuestas inflamatorias y autoinmunes, hicimos todo el desarrollo preclínico, que representó la primera novedad de la investigación”, ha defendido Delgado, que completaba con la segunda novedad que saltó ante sus ojos y que ha sido lo que “ha cambiado definitivamente el uso de estas células, la posibilidad de usarlas de forma alogénica, entre donantes y pacientes no relacionados. La combinación de ambos conceptos es lo que se patentó inicialmente”.

lunes, 22 de octubre de 2018

¿Existen diferentes tipos o formas de enfermedad de Crohn?

La enfermedad de Crohn se clasifica en diferentes grupos o tipos de enfermedad en relación con la edad a la que se diagnóstico inicial, la localización del tramo gastrointestinal afectado y la progresión de la misma a lo largo del tiempo (patrón evolutivo) (Tabla 1). El patrón de la enfermedad puede cambiar en un mismo paciente con el tiempo.
En función de esta clasificación la enfermedad puede presentar diferentes síntomas, asociarse con mayor frecuencia a complicaciones o a necesidad de cirugía, o evolucionar con mayor o menor rapidez a formas más complicadas que pueden requerir diferentes niveles de tratamiento.
Tabla 1. Clasificación de la enfermedad de Crohn
Edad de diagnósticoLocalizaciónPatrón evolutivo
A1: Menor o igual a 16 añosL1: Ileal (Ileítis)B1: Comportamiento ni estenosante ni perforante (Inflamatorio)
A2: De 17 a 40 añosL2: Cólica (Colitis)B2: Comportamiento estenosante
A3: Mayor de 40 añosL3: Ileocólica (Íleo-colitis)B3: Comportamiento perforante
 L4: Gastrointestinal alta (de la boca al íleon proximal), combinada con cualquiera de las localizaciones anteriores.Se añade una “p” a cualquiera de las anteriores si también existe afectación perianal.
En función de la localización del tramo gastrointestinal, encontramos:
localizaciones verticales
  • - Ileítis (L1): Aparece a nivel del íleon terminal(porción terminal del intestino delgado). Entre un 10 y un 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn tienen afectación única del intestino delgado. Puede causar dolor agudo en la zona de la fosa ilíaca derecha (zona abdominal situada por encima de la ingle derecha), el cual puede empeorar después de la ingesta de alimentos y presencia de diarreas diurnas y nocturnas. Suele causar estenosis y presencia de fístulas.
  • - Colitis (L2): Entre un 20-30% de los pacientes con enfermedad de Crohn presentan afectación exclusivamente de una o varias zonas del colon (intestino grueso), sin alteraciones en el intestino delgado. Suele acompañarse de rectorragias, fiebre, pérdida de peso, presencia de enfermedad perianal y manifestaciones articulares, cutáneas y oculares. En niños puede comenzar como un retraso en el crecimiento. Durante la exploración abdominal, el paciente suele notar un intenso en la zona de la fosa ilíaca derecha, y será obligatorio realizar una inspección de la zona anal y un tacto rectal.
  • - Íleo-colitis (L3): Es la localización más frecuente de la enfermedad de Crohn, encontrándose en un 60-65% de los pacientes con esta enfermedad. Afecta a la zona del íleon distal y a algunas zonas del colon, principalmente aquellas cercanas al íleon (área cecal o primer tramo del intestino grueso y colon ascendente). Los síntomas más frecuentes suelen ser diarrea, dolor abdominal y fiebre. Suele asociarse también con la presencia de obstrucción intestinal, fístulas y abscesos.
  • - Gastrointestinal alta (L4): No es una localización muy frecuente, solamente la presentan entre un 0,5 y un 10% de los pacientes con enfermedad de Crohn. Afecta a la zona del estómago y duodeno e intestino delgado proximal (yeyuno e íleon proximal/medio) y suele presentarse conjuntamente con algunas de las localizaciones descritas anteriormente.  Puede acompañarse de dispepsia (malestar o dolor abdominal persistente o recurrente localizado en la parte superior del abdomen) y de vómitos en caso de que exista estenosis intestinal y de los síntomas generales asociados a las localizaciones anteriores en caso de aparecer conjuntamente.
El patrón evolutivo o evolución a lo largo del tiempo de la enfermedad de Crohn, también permite clasificarla en diferentes categorías. Esta clasificación se hace en base al grado de afectación transmural de la enfermedad, y al daño estructural de la pared intestinal, en ocasiones ya irreversible, que va a depender de diferentes condicionantes epidemiológicos y genéticos, así como del tiempo de evolución de la enfermedad, determinando en gran medida el pronóstico de la misma.  Estas categorías no son necesariamente independientes ni estables a lo largo del tiempo, por lo que es importante establecer un periodo de observación de la enfermedad; ya que a mayor tiempo de evolución, un comportamiento inflamatorio puede pasar a uno estenosante y/o perforante. De este modo encontramos:
  • - Comportamiento ni estenosante ni perforante (B1): Caracterizado por la presencia de manifestaciones clínicas y analíticas de tipo inflamatorio, por lo que también se le denomina patrón inflamatorio. El paciente presenta dolor abdominal, diarrea, que en ocasiones es con sangre y cansancio. Estos síntomas son debidos a la inflamación de la pared del intestino y la presencia de úlceras. No se asocia con estenosis, ni con presencia de fístulas. La extensión de la inflamación en estos pacientes, influye en el nivel de gravedad de la enfermedad y en su respuesta al tratamiento.
  • - Comportamiento estenosante (B2): Los pacientes con enfermedad de Crohn con este tipo de comportamiento, suelen presentar estenosis y fibrosis (deposición o acumulo excesivo de tejido conectivo a modo de tejido cicatrizante, lo que influye en la movilidad intestinal y en el estrechamiento del intestino). El dolor se relaciona con la dificultad de paso de las heces por la estrechez, y se manifiesta en forma de retortijones o de dolor intermitente que aumenta al comer; se acompaña de borborigmos o ruidos de movimiento intestinal, distensión abdominal y deposiciones diarreicas líquidas y vómitos, que suelen aliviar el dolor. La respuesta al tratamiento médico suele ser baja, condicionando cuadros de obstrucción intestinal que pueden requerir con frecuencia una intervención quirúrgica.
  • - Comportamiento perforante (B3): Se trata de uno de los comportamientos con mayor afectación transmural, lo que implica una presencia altamente frecuente de fístulas y abscesos, que en muchos casos pueden requerir cirugía precoz. Cuando la enfermedad tiene un patrón perforante o fistulizante, aparecen fístulas internas abdominales o externas a la piel del abdomen, sacro o periné. Las fístulas pueden acompañarse de perforación y desarrollo de abscesos o colecciones de pus en la cavidad abdominal, que provocan dolor y fiebre elevada.
La presencia de afectación perianal, supone la presencia de fisuras, fístulas o abscesos en la zona que rodea al ano. Puede aparecer asociada a cualquiera de las localizaciones y categorías previas, y en ocasiones, presentarse como la primera manifestación de la enfermedad de Crohn.

Fisuras anales: por qué ocurren y cómo tratarlas.

04/09/2018
Las fisuras anales son erosiones superficiales de la mucosa del ano. Tienen un color rojo intenso y pueden producir picor, dolor y sangrado con la defecación.  
 
Si bien pueden producirse por otras causas (enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones locales), la más frecuente en niños es el estreñimientoEn esta situación, la sobre distensión del esfínter del ano producida por el tránsito de heces voluminosas y duras produce el desgarro de la mucosa y la aparición de una o varias fisuras. 
 
Debido al dolor que produce su distensión en las siguientes defecaciones, habitualmente los niños suelen adoptar un hábito retentor, esto es, se aguantan cuando notan el reflejo defecatorio para evitar el dolor. Esta consecuencia produce un empeoramiento del estreñimiento, de tal forma que la fisura o fisuras anales y el estreñimiento establecen un círculo vicioso en el que una y otra se retroalimentan. 
 
Esto hace que en el tratamiento de las fisuras anales un objetivo principal es aliviar el estreñimiento para evitar que uno y otro se cronifiquen. El tratamiento del estreñimiento incluye diferentes medidas. Si bien en algunos niños puede ser necesario utilizar tratamiento con laxantes y ablandadores de las heces, en todos los casos han de tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones:
  • Mantener un hábito de sentarse en el retrete después de las comidas
  • Adoptar una postura adecuada en el retrete
  • Evitar una ingesta excesiva de lácteos (en general, más de 500 ml)
  • Los baños de agua caliente, sin que el agua queme, ayudan a relajar los músculos del suelo de la pelvis, entre ellos el esfínter del ano, y con ello a disminuir el dolor y facilitar la defecación.
Por otra parte, algunas medidas para contribuir a la curación de las fisuras son: 
  • Que la higiene no se realice con papel ni con toallitas higiénicas, sino con agua y jabón suave, sin frotar y dejar secar al aire. 
  • En el caso de que el niño lleve aún pañal, cambiarlo con frecuencia para evitar la irritación producida por la humedad y la oclusión. 
  • En algunos niños, de forma individualizada según el caso y la edad, pueden utilizarse algunas pomadas antiinflamatorias (corticoides) o analgésicas. 
Acceso a las fuentes de consulta:
Bautista-Casanovas AL. Estreñimiento. An Pediatr Contin. 2011;9(4):201-8. [Fecha de consulta: 01/07/2018]
 
Sánchez Ruiz F, Gilbert JJ, Bedate Calderón P, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. Protocolos diagnóstico-terapúeuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. SEGHNP-AEP. [Fecha de consulta: 01/07/2018]

jueves, 18 de octubre de 2018

¿Qué es la Enfermedad de Crohn?

¿Qué es la Enfermedad de Crohn?

La Enfermedad de Crohn es una patología inflamatoria intestinal que puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo -desde la boca hasta el ano-, si bien es más frecuente  en la parte final del intestino delgado (íleon) y el principio del grueso (ciego). Pertenece a un grupo de trastornos conocidos como enferme­dades inflamatorias intestinales (EII), en el que también se incluye la colitis ulcerosa.
Al contrario que esta, la Enfermedad de Crohn afecta a todo el grosor de la pared intestinal y es discontinua. Esto quiere decir que puede afectar a unas áreas del intestino y a otras no. Se manifiesta sobre todo en edades tempranas de la vida y se trata de una dolencia crónica autoinmune que alterna brotes inflamatorios con episodios de remisión.

miércoles, 17 de octubre de 2018

Dudas frecuentes en padres de niños y adolescentes con enfermedad inflamatoria intestinal.

¿Por qué ha aparecido la enfermedad en nuestro hijo?

A día de hoy, la enfermedad inflamatoria intestinal se considera como de causamultifactorial; esto quiere decir que probablemente no haya una única causa responsable de la aparición de la misma. La hipótesis es que diferentes factores hasta ahora desconocidos (que podrían ser infecciosos, ambientales, farmacológicos, dietéticos…) actuarían, probablemente de manera conjunta, como desencadenantes de la enfermedad en pacientes con una cierta predisposición genética (un mayor riesgo ya determinado en la propia información genética del individuo). Por tanto, no podríamos culpar a ningún factor en concreto de la enfermedad. Nada de lo que el niño haya podido hacer (o dejar de hacer), ni nada de lo que vuestra acción como padres haya podido condicionar, ha causado en sí la enfermedad. Es importante desterrar cualquier sentimiento de culpa o responsabilidad que en algún momento pudierais tener.

¿Se hereda la enfermedad? ¿Tienen nuestros otros hijos riesgo de desarrollarla también?

Es cierto que el tener un familiar de primer grado (padre, madre, hermano, hermana) afecto de enfermedad inflamatoria intestinal aumenta la probabilidad de sufrir la misma enfermedad respecto al resto de la población. Pero pese a ello, el riesgo de que los hijos o hermanos de otros pacientes también la desarrollen sigue siendo bajo. Podríamos decir que lo que se hereda no es la enfermedad, sino la predisposición genética a sufrirla. Laherencia en la enfermedad inflamatoria intestinal no sigue el mismo patrón que otras enfermedades, en las cuales el riesgo de transmisión a los hijos es mucho mayor.

¿Cómo es posible que se tarde tanto en diagnosticar esta enfermedad?

Pese a que cada vez se diagnostican más niños y adolescentes con enfermedad inflamatoria intestinal en nuestro medio, sigue siendo una enfermedad mucho menos frecuente que otros procesos con síntomas parecidos. Es por ello que cuando en un niño aparecen diarreas, dolor abdominal o pérdida de peso (los síntomas más frecuentes en la enfermedad inflamatoria intestinal), en condiciones normales, sea más fácil pensar, como primera opción, en la existencia de otros procesos más frecuentes, fundamentalmente gastroenteritis agudas de origen vírico, bacteriano o parasitario. La presencia de sangre en las heces, que suele ser el síntoma más alarmante y más sugestivo de un proceso inflamatorio importante, no siempre aparece de forma mantenida, lo que puede enmascarar el cuadro. En algunos casos, durante el estudio inicial se aísla algún germen que puede infectar el colon de manera coincidente y que también podría causar sangre en las heces.

Muchas veces al diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal se llega observando la historia clínica con perspectiva: los episodios de diarreas repetidos, acompañados o no de la emisión de sangre y de una mayor o menor afectación del estado general y que duran más de lo esperable para un proceso infeccioso, el deterioro progresivo en el peso, en la talla o en el desarrollo sexual, el cansancio mantenido, la falta de apetito prolongada, etc.; son datos que deberían hacer pensar en un proceso inflamatorio activo de tipo crónico. Y para ello se requiere valorar la evolución del paciente a lo largo del tiempo. Por eso, en las enfermedades pediátricas, siempre es bueno que el mismo pediatra de cabecera sea el que pueda evaluar la situación del niño o adolescente a lo largo de un seguimiento prolongado. Lo que puede suceder en nuestro medio es que, por nuestro estilo de vida actual o por la propia organización de la sanidad, se pierda dicha continuidad, y que los pacientes sean valorados en cada uno de los episodios por un profesional diferente, lo que impide esa visión a largo plazo del proceso. Es por ello que, según datos estadísticos, la media de demora en el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal en niños se encuentre cercana al año.

Nos han dicho que la enfermedad inflamatoria intestinal es una enfermedad crónica. ¿No se curará nunca de su enfermedad?

El tener una enfermedad crónica no debe entenderse como sinónimo de estar siempre enfermo; actualmente no disponemos de ningún tratamientoque cure definitivamente la enfermedad, pero sí que existen medicaciones que en muchos casos pueden controlar de manera efectiva los síntomas. El objetivo fundamental de todo el equipo involucrado en el cuidado del niño con enfermedad inflamatoria intestinal debe ser establecer las medidas terapéuticas necesarias para conseguir alcanzar la remisión del brote de actividad y el mantenimiento de dicha situación de estabilidad, previniendo de manera eficaz las recaídas y anticipándonos a las complicaciones de la enfermedad. En resumen, lograr que el niño lleve una vida normal y acorde a su edad, preservando su calidad de vida y su crecimiento.

¿La enfermedad es más grave en los casos de afectación más extensa?

La colitis ulcerosa se clasifica según la inflamación afecte a mayor o menor extensión del colon, tomando como referencia el ano y el recto. Aunque teóricamente una afectación completa del colon (o pancolitis) es una situación más grave, no siempre las formas más localizadas (proctosigmoiditis o colitis izquierda) se comportan de forma leve y con buena respuesta a los tratamientos. De hecho, en estas formas más distales puede que la medicación administrada por vía oral no llegue en forma activa en las cantidades adecuadas para un adecuado efecto anti-inflamatorio a ese nivel. Es por eso que en ocasiones estas formas se beneficien del efecto de preparados de administración rectal (en forma de supositorios, espumas o enemas). Por otro lado, la colitis ulcerosa en niñostiene una mayor tendencia a la extensión a lo largo del tiempo, a diferencia de la que sucede en el adulto, en el que suele ser más estable. Es por ello que ante formas distales con mala respuesta al tratamiento una de las cosas que habrá que hacer es investigar una posible extensión.

Tengo mucho miedo a los efectos adversos de la cortisona. ¿Cómo se pueden prevenir los efectos adversos de dichos fármacos? ¿Deberá llevar tratamiento durante toda su vida?

Existen diferentes tipos de tratamientos para la enfermedad inflamatoria intestinal en el niño y adolescente; en función de las características de cada paciente y de la respuesta que presente a dichos tratamientos, habrá que utilizar unas terapias u otras, desde algunas con ausencia de efectos secundarios (como es el caso de la nutrición enteral exclusiva) hasta otras con diferente grado de posibles efectos adversos, que habrá que vigilar. Teniendo en cuenta que al tratar esta enfermedad hay que poner en un plato de la balanza los posibles beneficios del tratamiento y en el otro los riesgos a asumir, la decisión de utilizar una terapia debe basarse en el principio de que los beneficios superen a los riesgos. De todas formas, siempre que usemos fármacos con posibles efectos adversos, deberemos llevar a cabo una vigilancia activa de tipo clínico y/o analítico para la detección precoz de dichas complicaciones. Los corticoides han sido durante mucho tiempo el principal tratamiento para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Afortunadamente en la actualidad disponemos de otros tipos de medicaciones que permiten tener que recurrir a dichos corticoides en momentos puntuales y siempre durante periodos cortos, por lo que sus efectos adversos (especialmente dañinos en niños en crecimiento) se minimizan de manera importante.



En lo que respecta a la necesidad de llevar tratamientos prolongados, la experiencia nos ha enseñado que la persistencia de la enfermedad activa puede comprometer el potencial de crecimiento del niño y condicionar complicaciones irreversibles. Es por ello que la actitud más comúnmente aceptada es mantener tratamientos de mantenimiento efectivos de forma continuada, al menos hasta el final del crecimiento y maduración del adolescente.

Me aterra pensar que mi hijo en alguna ocasión necesite de una operación y haya que extirparle el colon. ¿Tendrá que vivir toda su vida con una bolsa de ostomía?

Efectivamente, hay pacientes en que la inflamación del colon no se puede controlar con ninguna medicación, por lo que en ocasiones hay que recurrir a la cirugía para extirpar el segmento afectado. Como la colitis ulcerosa es una enfermedad limitada exclusivamente al colon, se considera que en caso de ser necesaria la cirugía, la técnica a realizar es la extirpación completa (o casi completa) del mismo. Aunque a priori pueda parecer una técnica muy agresiva y mutilante, la verdad es que los pacientes a los que hay que realizársela por fracaso de la medicación habitual llegan a esa situación en un estado general tan afectado como consecuencia de la enfermedad, que la cirugía supone una mejoría notable y un alivio tanto físico como mental.Podríamos considerar que una vez eliminado el órgano afectado, el paciente se cura de su enfermedad. Lo habitual es que posteriormente a la colectomía al paciente se le coloque una bolsa de ostomía por donde el intestino delgado vacía su contenido al exterior. Aunque parezca increíble, la adaptación del niño a esta nueva situación suele ser muy satisfactoria. El planteamiento final será la reconstrucción futura de la continuidad, por medio de la creación de un reservorioa partir de las asas de intestino delgado y la sutura del mismo con el ano. De cara a facilitar esta reconstrucción, que se suele realizar de manera diferida una vez que se considere oportuna en función de la adaptación del paciente a la ostomía y del crecimiento y desarrollo del niño, se deja un segmento de recto que queda cerrado en el interior de la cavidad abdominal. La mucosa que recubre este resto rectal tendrá tendencia natural a persistir inflamada y a eliminar sangre y moco por el ano, por lo que en ocasiones se beneficiará de tratamiento anti-inflamatorio tópico. Hay que tener en cuenta que la reconstrucción del tránsito ileo-anal mediante la creación de un reservorio no siempre está exenta de problemas, pudiendo en ocasiones darse una inflamación crónica del mismo que puede necesitar la instauración de nuevos tratamientos e incluso, en las formas más graves, la colocación de nuevo de una ostomía de por vida.

¿Qué dieta debe seguir? ¿Hay alimentos que pueden perjudicarle ?

No se ha demostrado que ningún alimento concreto, por sí solo, sea responsable de la aparición de un brote de actividad. Ahora bien, es fácil de entender que determinados platos o preparados más costosos de digerir puedan no sentar bien en el caso de una inflamación intestinal. En las fases de brote se recomienda instaurar una dieta suave, de fácil digestión y sin exceso de fibra, pero en los momentos de remisión (y esto es algo que a veces a los padres les cuesta entender) los niños con enfermedad inflamatoria intestinal deben llevar una dieta variada y equilibrada, sin restricciones especiales, como cualquier persona de su edad. Sólo deberán limitarse aquellos alimentos que el equipo médico del niño considere que están especialmente contraindicados por algún tipo específico de intolerancia, alergia o reacción adversa.

Cuando se encuentra mal no tiene ni fuerzas ni ganas para ir al colegio ¿Qué futuro le espera cuándo se haga mayor?

El objetivo fundamental a lo largo de su seguimiento va a ser mantener la enfermedad lo más controlada posible y eso pasa por una vigilancia cercana. Esto implica, sobre todo en las fases de recaída o brote, establecer visitas hospitalarias frecuentes y realizar las pruebas complementarias que en cada momento se consideren oportunas. Pero, aunque todo este seguimiento puede acarrear la pérdida de días de clase y la distorsión de la dinámica escolar e incluso familiar, lo más importante es que si con ello se consigue un mejor control de la enfermedad, esto repercutirá a la larga en una mejor evolución del paciente. Sólo con la enfermedad en remisión mantenida, el niño y el adolescente podrán desarrollarse, crecer y conseguir los futuros objetivos educativos y laborales. Un paciente en situación de estabilidad podrá completar sus estudios, alcanzar un título universitario e incorporarse sin problemas al mundo laboral. Es cierto que en casos de evolución complicada hay personas que se ven limitadas en su actividad, pero hay que tener en cuenta que por cada paciente con enfermedad inflamatoria intestinal en situación de minusvalía o incapacidad hay muchos más que desarrollan su trabajo sin problema alguno de adaptación. Hay estudios incluso que muestran cómo entre los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal abundan más los profesionales denominados “de cuello blanco” (con trabajos basados en actividades administrativas, intelectuales o profesionales liberales) que trabajadores de los niveles más básicos de la cadena productiva.

Le cuesta explicar a sus amigos la enfermedad, ¿Cómo se le puede ayudar a sobrellevar mejor la enfermedad?

La enfermedad inflamatoria intestinal tiene no sólo una dimensión física sino también conlleva una carga psicológica y emocional importante, no sólo en el niño, sino también en los padres y en el resto de los componentes de la familia. El enfrentarse de repente a una enfermedad “para toda la vida” que afecta a un menor constituye un mazazo a las expectativas que pudieran existir. Se puede decir que una enfermedad crónica pediátrica se convierte en una enfermedad de toda la familia. Será importante pues, ya desde el momento del diagnóstico, ofrecer un apoyo psicológico orientado a conseguir aceptar la enfermedad y los retos que plantea, afrontar la problemática socio-familiar asociada y favorecer los sentimientos de confianza y autoestima. Sólo si el paciente (y sus padres y hermanos) aceptan lo que les pasa, serán capaces de conseguir el apoyo, la colaboración y el empuje de las personas próximas. Por tanto, el soporte por parte del personal especializado en psicología-psiquiatría debería formar parte del abordaje global de estos enfermos y de sus familiares.

Intento ocultar a mi hijo la naturaleza de la enfermedad y las posibles consecuencias.

El diagnóstico de una enfermedad crónica supone una situación nueva difícil de afrontar. Muchas veces pensamos que es fácil (e incluso adecuado) ocultar al niño la realidad de su estado de salud y su diagnóstico, para evitarle así preocupaciones y miedos. Muy al contrario, lo ideal debería ser informar al paciente sobre lo que le pasa, de forma adecuada a su edad y a su capacidad de entendimiento. Conocer la enfermedad y su realidad le ayudará a una mejor aceptación de la misma y a vivir con naturalidad lo que ello conlleva. Así mismo, de cara a cuando el paciente crezca y asuma el control de su enfermedad y el autocuidado, una buena aceptación y adaptación facilitarán un mejor cumplimiento del tratamiento.

¿Y qué pasará cuando nuestro hijo tenga que pasar a un Hospital de adultos?

Se ha demostrado que para cualquier niño con una enfermedad crónica que se prolonga a lo largo de su vida, lo más beneficioso es establecer un proceso de atención continuada en el que el paciente no quede en ningún momento desatendido. El cambio de un Servicio de Pediatría a un Servicio de Digestivo de adultos no debería implicar un cambio radical en el abordaje de la enfermedad. Es por ello que en los últimos años se están desarrollando en los principales centros de nuestro país programas de transición específicos para ésta y otras enfermedades, basados en la comunicación entre los profesionales implicados y la puesta en marcha de estrategias comunes que aseguren dicha atención continuada y adaptada en cada momento a las necesidades del paciente.



Información realizada y revisada por: Javier Martín de Carpi. Unidad para el cuidado integral de la Enfermedad Inflamatoria Intes nal Pediátrica. Hospital de Sant Joan de Déu. Barcelona.
Vídeo educativo: “¿Corro un riesgo importante al tomar la medicación?”, realizado y revisado por: Dr. Sabino Riestra. Unidad de EII. Hospital Central de Asturias..

lunes, 15 de octubre de 2018

¿Qué es la enfermedad inflamatoria intestinal?

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) engloba dos patologías, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. 
En España la colitis ulcerosa es más frecuente que la enfermedad de Crohn, 58% frente al 42%, y se espera que esta diferencia aumente ligeramente en los próximos años. Las dos se caracterizan por ser enfermedades del intestino esencialmente, inmunomediadas, inflamatorias y crónicas, que evolucionan en brotes (fases activas) y periodos de remisión (fases inactivas). Ambas alteran la capacidad del organismo para digerir los alimentos y absorber los nutrientes y comparten además características clínicas y patológicas. Algunos síntomas comunes son: diarrea, sangre en las heces, cansancio, dolor abdominal, pérdida de apetito, pérdida de peso y fiebre.
Aunque también existen diferencias clínicas y patológicas entre las dos. Por ejemplo, la zona de afectación. La colitis ulcerosa se caracteriza por lesiones inflamatorias crónicas en la pared del intestino grueso (colon), mientras que la enfermedad de Crohn puede aparecer en cualquier parte del aparato digestivo (desde la boca hasta el ano). 
Solo se puede tener una u otra, no ambas a la vez. En los casos en los que existen dudas de cual de estas dos enfermedades provoca la inflamación, se usa el término colitis indeterminada.

Causas de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa
La causa de la EII se desconoce, aunque se cree que puede deberse a la interacción de factores genéticos, ambientales y a cambios en la microbiota intestinal 
Es decir, no hay una sola causa que produzca Crohn o colitis ulcerosa. Aparecen en personas genéticamente predispuestas en las que inciden ciertos factores ambientales e, incluso, las propias bacterias intestinales, que provocan una alteración del sistema inmune desencadenando una respuesta inflamatoria anómala que se perpetúa en el tiempo y que termina produciendo la enfermedad. De lo que se desprende, por lo tanto, que LOS PACIENTES NO SON CULPABLES de la aparición de su enfermedad porque esta no se desencadena por algo que se hace o se deja de hacer, como la dieta o el estrés.

Dónde, cuándo y quién puede desarrollar una enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
Se desconocen las causas que la provocan, pero algunos datos indican que:
  • La EII es más común en los países desarrollados y en las zonas urbanas.
  • España ha aumentado el número de casos de EII en las últimas décadas.
  • Puede afectar a cualquier raza o grupo étnico.
  • Afecta por igual a hombres y mujeres.
  • Pueden diagnosticarse a cualquier edad, pero con mayor frecuencia antes de los 30 años.
  • La enfermedad de Crohn se ha duplicado en niños menores de 10 años desde 1996.

Evolución 
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son patologías crónicas sin un tratamiento definitivo. Es decir,  no curativo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la evolución de estas patologías puede variar en función de los tratamientos que se administren, aquellos que han demostrado producir cambios positivos en el pronóstico y evolución de la enfermedad a corto y a largo plazo. 
No obstante, la evolución y la respuesta a los tratamientos existente es INDIVIDUAL. 
No obstante la eficacia de estos tratamientos varía de unos pacientes a otros y a veces es necesario probar con distintos medicamentos hasta dar con el más efectivo para el paciente.

Texto revisado por Santiago García López. Responsable de la consulta monográfica de enfermedad inflamatoria intestinal. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.  

miércoles, 10 de octubre de 2018

Vitamina D: Fundamental en las enfermedades crónicas.

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La D es una vitamina liposoluble que se produce durante la exposición a los rayos del sol. A pesar de que su función más conocida es la absorción del calcio, posee también propiedades inmunomoduladoras interesantes.
La mejor manera de comprobar si tenemos una deficiencia de Vitamina D consiste en medir los niveles sanguíneos de 25-hidroxivitamina D. Los niveles sanguíneos se describen ya sea como nanogramos por mililitro (ng / mL) o nanomoles por litro (nmol / L), donde 0,4 ng / mL = 1 nmol / L.
Siempre que se suplemente con Vitamina D se debe comprobar los niveles de Calcio debido al riesgo de hipercalcemia, sobre todo en la utilización de megadosis. A pesar de esto, una revisión de estudios concluyó que eran escasas las posibilidades de sufrir efectos secundarios con dosis hasta 2500 IU/día. Cabe mencionar que en algún estudio se han llegado a utilizar dosis de 35.000 IU/día durante 6 meses sin observar ningún efecto secundario. Adjuntamos estos estudios en las referencias.
Desde hace algo más de 30 años se viene estudiando el papel de la Vitamina D en diversas patologías crónicas, en las líneas que siguen trataremos de resumir los resultados de los estudios para las patologías más comunes. La FDA propone una suplementación adecuada con 400 IU/día para personas sanas, algo que de ninguna manera aumentará los niveles de vitamina D en suero en caso de deficiencia.
Enfermedad de Crohn:
Los pacientes de Crohn en remisión tienen los niveles de Vitamina D más elevados que los que están en brote. La deficiencia era mayor conforme mayor había sido el tratamiento con corticoesteroides. Unos niveles mayores de vitamina D suponen un riesgo mucho menor de desarrollar la enfermedad de Crohn. Un estudio, encontró que la suplementación diaria con 1100 IU era insuficiente para corregir estas deficiencias.(Referencias 1-3)
Colitis Ulcerosa:
En un estudio, el 93% de los pacientes tenían déficit de Vitamina D. Este déficit también se correspondía con la posibilidad de fallar en el tratamiento inmunosupresor. Un estudio americano bien desarrollado, con 230 sujetos analizados, observó que, en pacientes con CU, cuanto mayor el nivel de vitamina D, menor la severidad de la inflamación intestinal. En las conclusiones, el estudio sugiere que la deficiencia de Vitamina D contribuye a la inflamación al entorpecer la función de la barrera intestinal.  Otro estudio, realizado con 76 sujetos, encontró correlación entre los niveles de esta vitamina y la calidad de vida de los pacientes. Por si no fuera suficiente, un estudio del año pasado determinó que se pueden predecir los brotes de esta enfermedad mediante la medición de los niveles de Vitamina D. (Referencias 4-8)
Esclerosis Múltiple:
Se sabe a ciencia cierta que la incidencia de la Esclerosis múltiple es mayor en países con menos horas de sol y en pacientes con menores niveles de Vitamina D en suero. Un estudió encontró menor probabilidad de recaída en pacientes con niveles más elevados de esta Vitamina. En otro estudio, un tratamiento con megadosis de Vit.D (50.000 IU cada cinco dias durante tres meses) fue mejor que el placebo para mejorar la salud mental de pacientes con EM. En otro estudio recién acabado en Polonia(y del que estamos muy orgullosos) muestra que sólo el 14% de los pacientes con EM tiene niveles de Vit.D en norma y que, por si no estaba claro hasta ahora, la deficiencia está claramente relacionada con los brotes de esta enfermedad. Un artículo de la prestigiosa revista Neurology.org concluye que la Vit.D protege contra la Esclerosis Múltiple. (Referencias 9-16)
Fibromialgia:
Un estudio encontró una clara asociación entre los niveles de Vit.D, ansiedad y depresión en pacientes con Fibromialgia. En otro estudio con 135 personas el año pasado, había una clara relación entre los síntomas de la enfermedad y la deficiencia, que se corrigieron tras una correcta suplementación. En otro estudio sobre esta misma enfermedad el año pasado, se confirmaron estos hallazgos con 159 participantes. Otros cuatro estudios, de una calidad algo inferior, confirman estas sospechas. (Referencias 17-23)
Síndrome de fatiga crónica y otras enfermedades musculoesqueléticas de naturaleza inespecífica:
Tal como podemos observar en las referencias 24-25 estas enfermedades también se ven beneficiadas por la suplementación con Vit.D.
Lupus:
Un número más que suficiente de estudios ha confirmado que la deficiencia de Vit.D predice la severidad de la enfermedad, el número de brotes, la posibilidad de minusvalidez y el riesgo de padecerla. (Referencias 26-35)
Artritis Reumatoide, Psoriasis, Espondilitis Anquilosante, Artritis Psoriásica y Artosis:
Se observan deficiencias preocupantes en estas patologías. Los niveles de Vit.D predicen la gravedad de la enfermedad, su desarrollo y las probabilidades de sufrirlas. De manera increible, un estudio encontró que los niveles de vitamina D se correlacionaban con la cantidad de cartílago perdido en la artrosis de rodilla. Recordemos que estas enfermedades suelen tener asociadas altas tasas de osteoporosis debido al abuso de corticoesteroides por lo que la suplementación con Vit.D parece doblemente indicada.
Enfermedades de la tiroides:
En un gigantesco estudio hecho en Asia se pudo observar la correlación entre la deficiencia y las enfermedades relacionadas con la tiroides. En otro estudio con mujeres enfermas de Hashimoto tratadas durante 6 meses con Levotiroxina (y que tenían niveles “aceptables de Vit.D en suero) la suplementación con 2000 IU redujo los anticuerpos antitiroideos. Imagina que pasaría si se suplementara a una persona con una clara deficiencia. (Referencias 47-49)
Diabetes tipo 2 y 1:
En un estudio, la suplementación con Vit.D durante el embarazo reducía las posibilidades de tener un niño con Diabetes tipo 1 en un 300%. En otro se concluyó que la deficiencia de Vit.D provocaba la inhibición de la secreción de la Insulina por parte del páncreas. En varios estudios se ha demostrado que la falta de Vit.D lleva a problemas de glucemia. (Referencias 50-52)
Cáncer:
Un buen estudio poblacional con 1179 participantes encontró que la suplementación con Calcio Vit.D reducía las posibilidades de desarrollar cáncer. Una revisión de 63 estudios observacionales sugiere que la suplementación con Vit.D es eficaz en la reducción de las posibilidades de sufrir cáncer. (Referencias 53-55)
Existen otros muchos tipos de enfermedades que se ven beneficiadas gracias a la suplementación con Vitamina D, aunque aquí sólo se han enumerado las más prevalentes.
Una vez que hemos resumido el papel que parece tener la Vitamina D en diversas patologías vamos a intentar establecer cuáles son las mejores fuentes de esta vitamina:
Fuentes de Vitamina D:

  • Sol: Es sin duda la mejor, más barata y más segura forma de obtener Vitamina D. La mayoría de expertos coinciden en que 15 minutos de exposición directa en las horas centrales del día son suficientes para MANTENER unos niveles aceptables. Lógicamente, si lo que buscamos es optimizar nuestros niveles, la exposición debería ser algo mayor. Aunque esto parezca lógico y fácil de conseguir, el ritmo de vida occidental no permite a muchas personas cumplir con estos requisitos. Hay que tener en cuenta también que muchas personas viven en lugares con escaso acceso a los rayos del sol.
  • La dieta tiene un papel importante también. Algunos alimentos como los pescados grasos (salmón, trucha, caballa, etc…) marisco, hígado o las yemas de los huevos contienen Vitamina D. Sin duda alguna aumentar el consumo de estos alimentos parece positivo cuando se sufre de deficiencia.
  • Suplementación: Para los casos de déficit que no puedan contrarrestarse con las medidas mencionadas arriba parece lógico utilizar suplementos, siempre teniendo en cuenta los resultados de las analíticas y guiados por los consejos de un profesional de la medicina. El mercado está repleto de suplementos en forma tanto sólida como líquida, en dosis variables.
  • Referencias:
    1-
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24681654
    2-
    http://ajcn.nutrition.org/content/76/5/1077.short
    3-
    http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(11)01638-6/abstract?referrer=https%3A%2F%2Fscholar.google.es%2F
    4-https://www.researchgate.net/publication/296626818_Vitamin_D_supplementation_in_inflammatory_bowel_disease_the_role_of_dosage_and_patient_compliance
    5-https://www.researchgate.net/publication/292154820_The_Relevance_of_Vitamin_D_and_Antinuclear_Antibodies_in_Patients_with_Inflammatory_Bowel_Disease_Under_Anti-TNF_Treatment_A_Prospective_Study
    6-https://www.researchgate.net/publication/292385682_Lower_levels_of_vitamin_D_correlate_with_clinical_disease_activity_and_quality_of_life_in_inflammatory_bowel_disease
    7-https://www.researchgate.net/publication/234701766_Vitamin_D_Deficiency_Is_Associated_with_Ulcerative_Colitis_Disease_Activity
    8-https://www.researchgate.net/publication/303808468_Low_Serum_Vitamin_D_During_Remission_Increases_Risk_of_Clinical_Relapse_in_Patients_with_Ulcerative_Colitis
    9-
    https://www.researchgate.net/publication/309451761_Vitamin_D_supplementation_reduces_relapse_rate_in_relapsing-remitting_multiple_sclerosis_patients_treated_with_natalizumab
    10-
    https://www.researchgate.net/publication/307884787_High_dose_Vitamin_D_intake_and_quality_of_life_in_relapsing-remitting_multiple_sclerosis_a_randomized_double-blind_placebo-controlled_clinical_trial
    11-
    https://www.researchgate.net/publication/311500196_Association_of_vitamin_D_status_and_clinical_and_radiological_outcomes_in_a_treated_MS_population_in_Poland
    12-
    https://www.researchgate.net/publication/311500196_Association_of_vitamin_D_status_and_clinical_and_radiological_outcomes_in_a_treated_MS_population_in_Poland
    13-
    http://www.neurology.org/content/62/1/60.short
    14-
    http://link.springer.com/article/10.1007/s00415-006-0315-8
    15-
    https://academic.oup.com/brain/article/132/5/1146/355854/Immunomodulatory-effects-of-Vitamin-D-in-multiple
    16-
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.21972/full
    17-
    http://link.springer.com/article/10.1007/s10067-006-0348-5
    18-
    https://www.researchgate.net/publication/310777828_AB0837_Effects_of_Vitamin_D_Therapy_on_Quality_of_Life_in_Patients_with_fibromyalgia
    19-
    https://www.researchgate.net/publication/303577041_Vitamin_D_levels_in_women_with_fibromyalgia_and_relationship_between_pain_tender_point_count_and_disease_activity
    20-
    https://www.researchgate.net/publication/303577041_Vitamin_D_levels_in_women_with_fibromyalgia_and_relationship_between_pain_tender_point_count_and_disease_activity
    21-
    https://www.researchgate.net/publication/283331176_Detection_of_serum_25OH-vitamin_D_level_in_the_serum_of_women_with_fibromyalgia_syndrome_and_its_relation_to_pain_severity
    22-https://www.researchgate.net/publication/305269374_Serum_Vitamin_D_Status_in_Iranian_Fibromyalgia_Patients_according_to_the_Symptom_Severity_and_Illness_Invalidation?ev=srch_pub
    23-
    https://www.researchgate.net/publication/281257109_AB0944_Vitamin_D_Deficiency_Might_Contribute_Fatigue_and_Disease_Activity_in_Patients_with_Fibromyalgia?ev=srch_pub
    24-
    http://econtent.hogrefe.com/doi/abs/10.1024/0300-9831.79.4.250
    25-
    https://www.researchgate.net/publication/297523957_Vitamin_D-3_Deficiency_Results_in_Dysfunctions_of_Immunity_with_Severe_Fatigue_and_Depression_in_a_Variety_of_Diseases
    26-
    http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1568997205000935
    27-
    http://ard.bmj.com/content/69/6/1155.short
    28-
    http://www.jrheum.org/content/28/11/2535.short
    29-
    http://ard.bmj.com/content/67/4/530.short
    30-
    http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0961203307085879
    31-
    http://journals.lww.com/co-rheumatology/Abstract/2008/09000/Vitamin_D_in_systemic_lupus_erythematosus.4.aspx
    32-
    https://academic.oup.com/rheumatology/article/47/6/920/1788595/Vitamin-D-deficiency-in-systemic-lupus
    33-
    https://www.researchgate.net/publication/310786627_SP0155_Vitamin_D_and_Systemic_Lupus_Erythematosus_When_and_How_To_Treat_Vitamin_D_Insufficiencydeficiency?ev=srch_pub
    34-
    https://www.researchgate.net/publication/310788147_THU0319_Suboptimal_Vitamin_D_Levels_in_Patients_with_Systemic_Lupus_Erythematosus?ev=srch_pub
    35-
    https://www.researchgate.net/publication/309112545_The_relation_of_vitamin_D_deficiency_and_activity_of_systematic_lupus_erythematosis?ev=srch_pub
    36-
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    https://www.researchgate.net/publication/310601620_Association_of_Serum_Vitamin_D_Levels_with_Disease_Activity_in_Male_Patients_with_Ankylosing_Spondylitis?ev=srch_pub
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    44-
    https://www.researchgate.net/publication/275066964_AB0550_Vitamin_d_level_in_ankylosing_spondoylitis_and_its_relation_to_disease_activity
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    https://www.researchgate.net/publication/309061575_Effects_of_Vitamin_D_treatment_on_thyroid_autoimmunity?ev=srch_pub
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    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3897595/