Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Absceso. Infliximab.
Key words: Crohn´s disease. Abscess. Infliximab.
Sr. Director:
Los abscesos intraabdominales son una complicación poco frecuente de la enfermedad de Crohn (EC), con una incidencia entre el 0,4 y el 4%, siendo excepcionales los abscesos de los músculos psoas y glúteos (1).
Se presentan dos mujeres con EC fistulosa y abscesos del psoas en un caso y del glúteo en otro caso. El objetivo de esta presentación es comparar dos modos diferentes de proceder terapéutico y discutirlos en relación a los datos de la literatura médica.
Caso clínico 1
Mujer de 16 años de edad que ingresó por absceso parailiaco que afectaba a región glútea, fosa iliaca derecha, región inguinal y labios mayores. Con el diagnóstico de absceso en fosa iliaca derecha se realizó drenaje quirúrgico, siendo dada de alta por el Servicio de Cirugía con el diagnóstico de absceso parailiaco. Nueve meses después consulta por fiebre y aumento de la supuración a través de la herida quirúrgica. La ecografía y la TAC abdominal mostraron psoas iliaco e íleon engrosados y colección con nivel hidro-aéreo en fosa iliaca derecha. La ileoscopia demostró EC ileal y en el tránsito del intestino delgado se observó estrechamiento de asas de íleon terminal con fistulización. Se inició tratamiento con esteroides, mesasalazina y nutrición parenteral con desaparición del drenaje purulento en los siguientes dos meses. Tres meses después reingresa por dolor en cadera derecha y reapertura de fístula a la piel. Se instauró tratamiento con infliximab con desaparición del drenaje a través de la fístula.
Caso clínico 2
Mujer de 29 años que presenta dolor abdominal intermitente de tres meses de evolución con pérdida de 5 kg de peso. La paciente fue diagnosticada de ileítis de Crohn desapareciendo los síntomas tras tratamiento con esteroides. Cinco meses después, presenta anemia ferropénica y desnutrición severa. En la TAC y en el tránsito de intestino delgado se observaron trayectos extraluminares desde ciego/íleon terminal a planos posteriores sugestivos de fístulas (Figs. 1 A y B). Se instauró tratamiento con nutrición enteral, metronidazol y corticoides a bajas dosis. La paciente presentó una buena evolución, pero diez meses después acude por supuración a nivel del glúteo y absceso retroperitoneal por lo que se decidió realizar intervención quirúrgica con resección ileocecal y anastomosis ileocólica látero-lateral.
En la EC se han descrito tres enfoques en el tratamiento de los abscesos: tratamiento médico con antibióticos y esteroides, drenaje percutáneo y cirugía con resección de los segmentos intestinales afectados.
El tratamiento médico inicial estaría basado en la utilización de 5-ASA, antibióticos y corticosteroides, azatioprina o 6-mercaptopurina en caso de refractariedad al tratamiento convencional (2). La siguiente línea de tratamiento se basa en la utilización de infliximab (anticuerpo monoclonal anti TNF-a) habiéndose observado una reducción en el número de intervenciones quirúrgicas en este grupo de pacientes. Una alternativa terapéutica para los pacientes con enfermedad de Crohn fistulizante refractaria al tratamiento con anti-TNF-asería la utilización de inmunosupresores anticalcineurínicos como el tacrolimus con remisiones completas de hasta un 40% y parciales del 50% (3).
El drenaje percutáneo guiado radiológicamente en su momento se convirtió en la principal alternativa terapéutica llegando incluso a obviar la necesidad de resección intestinal. Sin embargo, pueden llegar a presentar hasta un 100% de recidivas (4). Hay autores que defienden que el tratamiento definitivo de un absceso de psoas debe incluir además, la resección de la porción de tubo digestivo afectada (5).
En los dos casos de EC fistulizante con abscesos intraabdominales presentados hemos podido observar dos tipos de experiencias en cuanto al tratamiento de la misma. En el primer caso se pudo resolver el absceso tras drenaje quirúrgico y tratamiento conservador. En el segundo caso no tuvimos la oportunidad de tratar a la paciente con anti-TNF dado que el cuadro clínico se presentó en 1999 y el tratamiento quirúrgico fue la mejor opción, tras el fracaso del tratamiento conservador.
En conclusión, los pacientes con EC fistulizante con presencia de abscesos intraabdominales pueden ser tratados de forma conservadora inicialmente llegando a resolverse en algunos casos, ya sea con drenaje radiológico, tratamiento con anti-TNF o con los nuevos inmunosupresores (tacrolimus). La resección quirúrgica del asa intestinal enferma se reservaría para los casos con fracaso del tratamiento médico conservador o recurrencia de la EC fistulosa (6).
M. Valdés Mas, J. A. Pons Miñano y F. Carballo Álvarez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
Bibliografía
1.Keighley MR, Eastwood D, Ambrose NS, Allan RN, Burdon DW. Incidence and microbiology of abdominal and pelvic abscess in Crohn's disease. Gastroenterology 1982; 83: 1271-5.
2.Hanauer SB, Stromberg U. Oral Pentasa in the treatment of active Crohn's disease: A meta-analysis of double-blind, placebo-controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 379.
3.González-Lama Y, Abreu L, Vera MI, Pastrana M, Tabernero S, et al. Long-term oral tacrolimus therapy in refractory to infliximab fistulizing Crohn's disease: A pilot study. Inflamm Bowel Dis 2005; 11 (1): 8-15.
4.Neufeld D, Keidar A, Gutman M, Zissin R. Abdominal wall abscesses in patients with Crohn´s disease: Clinical outcome. J Gastrointes Surg 10; 3: 445-9.
5.Van Dongen LM, Lubbers EJ. Psoas abscess in Crohn´s disease. Br J Surg 1982; 69: 589-90.
6.Zapata E, Cosme A, Ojeda E, Poch M, Arriola A. Absceso de psoas complicando la enfermedad de Crohn: Estudio de 5 pacientes. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98 (5): 393-5.
No hay comentarios:
Publicar un comentario