CONCEPTOS GENERALES
La enfermedad inflamatoria crónica intestinal (EICI) agrupa una serie de trastornos de causa desconocida, asociados a una respuesta inmune desmesurada que produce lesiones de profundidad y extensión variable en el intestino. Actualmente se acepta que la interacción entre genes, sistema inmune, microbiota intestinal (bacterias) y ambiente son el punto en torno al que gira la fisiopatología de la EII. Son enfermedades de curso crónico, no tienen tendencia a la curación y se caracterizan por presentar una evolución difícil de predecir, en la que alternan periodos de mayor y menor intensidad sintomática, su tratamiento no es específico y el pronóstico está condicionado por la cronicidad. Cuando hablamos de la enfermedad inflamatoria crónica intestinal, nos referimos por lo general a la colitis ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis pendiente de clasificar o indeterminada (CI).
La Colitis Ulcerosa es un proceso inflamatorio del colon caracterizado por inflamación continua de la mucosa que afecta el recto y en continuidad al resto del colon con variabilidad en la extensión, con un curso intermitente (recidivante –remitente).
La Enfermedad de Crohn se caracteriza por ser transmural, lo que implica la posibilidad de desarrollar complicaciones como estenosis, fístulas y abscesos. Las lesiones suelen ser parcheadas. y puede, por definición, afectar a cualquier tramo del tracto gastrointestinal, desee la boca al ano.
La Colitis pendiente de clasificar o indeterminada hace referencia a la minoría de casos en los que no es posible establecer un diagnóstico definitivo de CU, EC u otra causa de colitis. Cuando los patólogos no pueden establecer un diagnóstico definitivo con la pieza de colectomía al haber características histopatológicas superponibles entre CU y EC hablamos de colitis indeterminada. Ambas entidades suponen el 10% de los casos de EICI.
DISTRIBUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Colitis ulcerosa
Actualmente se considera que la clasificación de Montreal es la que mejor define la distribución de la enfermedad y por lo tanto es la que hay que utilizar. Fig 1.
Se usa para describir la máxima extensión de la enfermedad descrita con la colonoscopia. Así se definen tres patrones diferentes denominados con la letra E (extensión): E1, proctitis, cuando la enfermedad se limita al recto (30 cm distales) y que asocia en extensión la afectación del sigma en continuidad (proctosigmoiditis) suponiendo el 30-40% de las localizaciones; E2, colitis izquierda, la lesión se extiende hasta el ángulo esplénico (30-35%) siendo sinónimo de colitis distal; y, E3, colitis extensa, la lesión puede afectar hasta el ángulo hepático o a todo el colon (pancolitis) siendo el 25% de las formas de CU.
Aunque la edad no se incluye en la clasificación de Montreal de la CU hay evidencias que sugieren que la edad de inicio de la enfermedad (< 16 años) se asocia con curso evolutivo inicial más agresivo mientras que en los pacientes con edad >40 años el curso es menos agresivo y la necesidad de colectomía (quitar el colon) menor. Estos aspectos si que se tienen en consideración en la clasificación de Montreal para edad pediátrica.
En la clasificación de Montreal para CU se ha incluido la gravedad (severity, S) definiendo como S0 la situación clínica de inactividad, y como S1, S2 y S3 la actividad leve, moderada y grave , respectivamente. Esta clasificación se realiza en función del número de deposiciones diarias (con/sin sangre) y de los signos de afectación sistémica (frecuencia cardiaca, temperatura, hemoglobina y VSG).
En cuanto a la historia natural de la CU, con un seguimiento de 10 años tras el diagnóstico, el 50% de los pacientes se van a mantener en remisión clínica, un 40% de pacientes van a presentar un curso con brotes de actividad de forma intermitente, y un 10% de los casos van a presentar actividad crónica de forma continua (11). Fig 2.
Enfermedad de Crohn
La clasificación de Montreal de 2005 como la standard a utilizar para establecer los diferentes subtipos de enfermedad de Crohn. Describe la edad al diagnóstico (Age) (< 16 años [A1]; entre 17 y 40 años [A2]; > 40 años [A3]); la localización de la enfermedad ( L1: ileal; L2:colon; L3:ileocólica; L4: tracto digestivo superior); la conducta evolutiva (behaviour) en cualquier momento durante el curso de la enfermedad ( B1: inflamatoria o no estenosante-no penetrante; B2: estenosante; B3: penetrante). La aparición de fístula perianales y abscesos en cualquier momento de la evolución de la EC se considera como factor modificador de la enfermedad y se expresa añadiendo una “p” a la conducta evolutiva.
Mientras que la localización suele mantenerse estable durante el curso de la enfermedad no ocurre lo mismo con la conducta evolutiva. Así, al diagnóstico, el 80% de los pacientes con EC presenta un fenotipo no complicado (inflamatorio). Sin embargo, esta proporción se invierte significativamente con el paso de los años. A los 20 años del diagnóstico, un 56% de los pacientes habrá desarrollado complicaciones penetrantes (fistulizantes) y un 30% habrá desarrollado estenosis (estrechez del intestino). Por lo tanto, la historia natural de la EC sugiere que casi el 90% de los pacientes habrán cambiado su fenotipo a lo largo del tiempo. Fig 3. Uno de los objetivos del tratamiento médico en la actualidad es intentar cambiar este curso evolutivo para prevenir las complicaciones (estenosis, fístulas).
Considerando a la enfermedad de Crohn como un proceso dinámico, cambiante en el tiempo, con una naturaleza destructiva progresiva que se asocia a daño estructural se precisa de sistemas de clasificación alternativos que permitan evaluar y predecir estos cambios. En este sentido el ”Score de daño de Lemman” , validado prospectivamente, permite de forma longitudinal en el tiempo estimar / cuantificar el daño intestinal acumulado lo que permitirá establecer pautas de tratamiento eficaces al diagnóstico con el objetivo de prevenir complicaciones que deriven en cirugía. Como veremos esto ha llevado a la definición de un nuevo concepto que marca una ventana de oportunidad en el tratamiento de la EC, el “early Crohn” y que hace referencia a los pacientes con un tiempo de diagnóstico de enfermedad de Crohn de < 18 meses y que no han recibido tratamientos modificadores del curso de la enfermedad (inmunoduladores / biológicos).
Surge así la necesidad de estratificar a los pacientes por el riesgo y solo aquéllos con predisposición a una enfermedad grave o complicada deberían de ser evaluados para inicio de tratamiento intensivo precoz. Aunque no hay una definición uniforme para “enfermedad de curso grave o complicado” se ha sugerido que la edad joven al diagnóstico (<40 años), y/o presencia de lesiones perianales y/o enfermedad de localización ileocólica junto con la necesidad de tratamiento con corticoides del primer brote se asocia a una mayor riesgo de enfermedad de curso complicado dentro de los 5 primeros años tras el diagnóstico, estableciéndose que cuando dos o más de estos factores están presentes debería considerarse el iniciar tratamiento con inmunomoduladores y/o agentes biológicos. Sin embargo, el valor predictivo real de estos factores sobre la gravedad del curso evolutivo de la enfermedad es difícil de precisar.
TERMINOLOGÍA
Es importante unificar la terminología al hablar de la EICI, pues el momento evolutivo en que se encuentre un determinado paciente va a dictar en buena parte la aproximación diagnóstica y terapéutica. Las siguientes definiciones son aplicables de forma general a cualquiera de las dos entidades:
Brote: periodo en el que un paciente con EICI padece síntomas y signos dependientes de la reactivación de su enfermedad.
Gravedad (severity): intensidad del brote, que determina con frecuencia los síntomas del paciente y cuya valoración se hará mediante índices clínicos de gravedad.
Remisión: disminución (denominada remisión parcial o, en ensayos clínicos, respuesta) o desaparición (remisión completa) de los síntomas y signos de la enfermedad.
Enfermedad quiescente: aplicado a veces a la remisión prolongada, especialmente en el caso de la CU.
Curación mucosa: situación en la que, además de no existir actividad clínica, se constata desaparición de las lesiones intestinales mediante endoscopia.
Curación histológica (sobre todo en la colitis ulcerosa): desaparición de las lesiones histológicas que indican actividad de la enfermedad, pudiendo persistir ciertas lesiones crónicas.
Recidiva: reaparición de sintomatología después de un periodo de quiescencia o inactividad de la enfermedad.
En el caso de la colitis ulcerosa se considera que la rectorragia (sangre por el ano) es componente esencial de la recidiva aunque su combinación con el aumento de las deposiciones y la presencia de alteraciones mucosas en la sigmoidoscopia (endoscopia de la parte distal del colon) serían los criterios necesarios para establecer la misma. Se considera que la recidiva es precoz cuando se produce dentro de los tres primeros meses que siguen a la obtención de la remisión. Así mismo, hay un patrón de recidiva que se considera clínicamente relevante y que se define como: infrecuente (£ 1 año), frecuente (³2 recidivas/año) o continuo (síntomas persistentes sin periodo de remisión). En un estudio poblacional danés de seguimiento de 1575 pacientes diagnosticados de CU entre 1962-2005, el comportamiento evolutivo durante los 5 primeros años que siguen al diagnóstico fue: no recidiva (indolente) en 13% , moderado (dos o más recidivas en ese intervalo) 74% y agresivo (actividad de la enfermedad anual) en el 13% restante.
La reciente introducción de los resultados reportados por el paciente (Patient – reported outcomes, PRO) en relación con su estado de salud y/o su tratamiento como marcador de actividad clínica están cambiando la forma de medir los resultados terapéuticos; así en la enfermedad de Crohn dos de los dominios incluidos en los PRO, la desaparición del dolor abdominal y la normalización del hábito defecatorio, son el objetivo clínico a medir y definirían la remisión clínica. De manera similar a lo descrito para la CU y de forma un tanto arbitraria , se ha establecido un patrón de recidiva en la EC, pudiendo ser infrecuente (≤1 episodio/ año), frecuente ([≥2 episodios/año) o continua (persistencia de los síntomas sin ningún periodo de remisión).
Recurrencia: reaparición de la enfermedad después de una resección quirúrgica teóricamente curativa. Se suele referir a la recurrencia endoscópica (reaparición de las lesiones endoscópicas) o a la recurrencia clínica (reaparición de los síntomas). Esta definición es sobre todo aplicable a la enfermedad de Crohn. Sabemos que un paciente con EC operado, aunque esté en remisión clínica, tiene un alto riesgo de recurrencia a lo largo del seguimiento. A los 8 años después de la resección ileocólica (localización más frecuente de la EC) el 90% de los pacientes tendrán una recurrencia morfológica (endoscópica), el 60% recurrencia clínica y un 30% recurrencia quirúrgica. Los síntomas aparecen solo cuando las lesiones graves están presentes. De hecho, la aparición de síntomas clínicos, tras una resección completa de las lesiones macroscópicas, no son indicativos “per sé” de que se haya producido una recurrencia morfológica ya que puede deberse a otras situaciones como malabsorción de sales biliares, sobrecrecimiento bacteriano, trastornos de la motilidad, etc., por lo que es preciso confirmar de forma objetiva la presencia de lesiones inflamatorias a nivel de la anastomosis.
Corticodependencia: la definición es variable, pero señala como dependientes de corticoides a los pacientes en los que el tratamiento esteroideo no puede reducirse por debajo de los 10 mg/d de prednisona o los 3 mg /d de budesonida dentro de los 3 primeros meses de córticoterapia, o aquellos en los que la actividad de la enfermedad reaparece antes de los 3 meses de suspender los corticoides. Aunque estos límites son arbitrarios sirven de orientación en la práctica clínica y permiten establecer una uniformidad de criterio.
Corticorrefractariedad: enfermedad que se mantiene en actividad pese al tratamiento con dosis plenas de corticoides (1 mg/Kg de prednisona o 0,80 mg/Kg de prednisolona). La duración de la administración de los corticoides antes de considerar al paciente corticorefractario dependerá de la gravedad y la patología (CU o EC).
Así, en los pacientes con brote grave de CU la respuesta a prednisona debe valorarse tras 3 días de tratamiento y sólo basta el número de deposiciones (³ 6) y los niveles de proteína C reactiva (>30 mg/l) para definir el brote grave corticorefractario.
En la EC se define la corticorefractariedad como la persistencia de la actividad de la enfermedad tras tratamiento con prednisona (1 mg/Kg/día) o prednisolona (0,8 mg/Kg/día) durante 4 semanas. En la práctica clínica y dependiendo de la gravedad del brote se ajustan los tiempos a 2 semanas.
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